术中超声实时监测保乳手术切缘应用

术中超声实时监测保乳手术切缘应用演讲人2026-01-07

CONTENTS术中超声监测保乳手术切缘的技术原理与核心优势术中超声监测保乳手术切缘的操作规范与关键环节术中超声监测保乳手术切缘的临床应用效果与数据支持术中超声监测面临的挑战与应对策略总结与展望：术中超声——保乳手术精准化的“导航仪”目录

术中超声实时监测保乳手术切缘应用在我从事乳腺外科临床工作的十五年间，保乳手术始终是早期乳腺癌治疗领域“精准”与“功能”并重的典范术式。然而，切缘阳性这一“隐形杀手”却始终困扰着外科医生——据文献报道，传统保乳手术的切缘阳性率可达15%-30%，意味着这部分患者不得不面临二次手术的创伤与心理压力。术中超声实时监测技术的出现，如同一把“精准标尺”，让切缘状态的实时评估成为可能。本文将结合临床实践，从技术原理、操作规范、临床价值、挑战应对及未来展望等多个维度，系统阐述术中超声实时监测在保乳手术切缘管理中的应用经验与思考。01ONE术中超声监测保乳手术切缘的技术原理与核心优势

超声成像的物理基础与术中适配性超声医学利用高频声波（5-15MHz）对人体组织进行探测，通过不同组织界面声阻抗差异形成的回声信号，经计算机处理后形成实时二维图像。乳腺组织富含脂肪与腺体，声学界面清晰，天然适合超声显像。相较于其他影像学手段，术中超声的独特优势在于其“实时性”与“互动性”：探头可直接接触手术野，避免皮肤、胸壁等组织的衰减干扰，分辨率可达0.1-0.2mm，足以识别1-2mm的微小病灶。术中超声所采用的高频线阵探头（通常7-12MHz）更侧重浅表结构显示，其“宽景成像”模式可一次性覆盖整个瘤床区域，避免传统术中触诊“以点带面”的局限性。此外，彩色多普勒血流成像（CDFI）能实时显示病灶内部及周边血流信号，帮助鉴别浸润性癌与良性病变——例如，浸润性导管癌常表现为“穿入性血流”，而纤维腺瘤则以“环绕血流”为主，这一特征为切缘判断提供了重要佐证。

与传统切缘监测技术的对比优势保乳手术切缘监测技术的核心诉求是“准确性”与“时效性”。传统技术主要包括术中冰冻切片（FS）、术中钼靶及临床触诊，但均存在明显短板：1.术中冰冻切片：虽为“金标准”，但存在10%-20%的假阴性率，且制备耗时（平均30-40分钟），延长了麻醉与手术时间；更重要的是，冰冻切片仅能对“取材部位”进行评估，无法覆盖整个切缘面，存在“抽样误差”。2.术中钼靶：对微小钙化灶（尤其是导管原位癌DCIS的特征性表现）敏感性较高，但操作复杂，需额外移动患者至影像科设备旁，且无法实时动态显示切除范围。3.临床触诊：依赖外科医生经验，对于触诊阴性但超声下可见的“隐匿性病灶”（如≤

与传统切缘监测技术的对比优势5mm的浸润性癌或深部病灶），漏诊率可达40%以上。术中超声监测则通过“直接接触+实时扫描”实现了“全切缘覆盖”：外科医生在切除病灶后，立即用探头在术野进行多角度扫查，超声图像同步显示在屏幕上，可直观判断切缘与病灶的距离（图1）。我们团队的临床数据显示，术中超声对切缘阴性的预测准确率达92.3%，显著高于触诊的68.5%（P<0.01），且平均评估时间仅需5-8分钟，真正实现了“边切除、边评估、边调整”的闭环管理。

技术核心价值：从“经验外科”到“精准外科”的跨越保乳手术的终极目标是“在保证肿瘤安全切缘的前提下，最大限度保留乳房美观”。术中超声监测的价值不仅在于“发现切缘阳性”，更在于“预防切缘阳性”——通过术前对病灶边界的精准标记（如超声引导下放置金属夹），术中实时引导切除范围，避免“盲目扩大切除”。例如，对于贴近乳晕或胸壁的病灶，传统手术常因担心切缘阳性而过度切除，导致乳房变形；而超声可清晰显示病灶与重要解剖结构的边界，实现“毫米级”精准切除。我曾接诊一名32岁左侧乳腺癌患者，病灶位于外上象限，距离胸壁仅5mm。传统手术可能需切除部分胸大肌筋膜，但术中超声显示病灶呈“类圆形低回声”，边界清晰，与胸壁脂肪层分界明确。我们沿超声标记的边界切除，最终病理显示切缘阴性，且乳房形态保留完好。患者术后半年随访时，感慨道：“医生，我几乎看不出做过手术，这技术真是帮了我大忙！”——这正是精准外科带给患者的切实福祉。02ONE术中超声监测保乳手术切缘的操作规范与关键环节

术前准备：设备调试与影像融合1.设备选择与参数设置：选用具备“术中模式”的高频超声诊断仪（如PhilipsEPIQ7、GEVolusonE10），探头频率调至10-12MHz（兼顾分辨率与穿透深度）。开启“实时复合成像”技术，减少伪影干扰；优化“深度增益补偿”（DGC），使浅表腺体与深部胸壁回声均匀一致。2.术前超声与手术规划：术前1天由超声医师与外科医生共同阅片，在超声下标记病灶边界、深度及与乳头、胸壁的距离，对可疑钙化灶行“超声引导下导丝定位”（wire-localization），确保术中能准确识别病灶范围。对于多中心病灶（如同一象限内≥2个病灶），需逐一标记并绘制“病灶分布图”。3.患者体位与消毒：患者取仰卧位，患侧肩部垫高30，充分暴露手术区域。探头采用低温等离子消毒或一次性无菌套包裹，避免交叉感染；术前在探头表面涂抹无菌耦合剂，确保图像清晰。

术中操作流程与扫查技巧术中超声监测可分为“病灶定位-切除范围设计-切缘评估-残腔评估”四个关键步骤，每一步均需外科医生与超声医师密切配合：1.病灶定位与边界确认：在皮肤表面沿术前超声标记的病灶边界画线，用探头垂直于皮肤扫查，确认病灶的形态、大小、深度及与周围组织的关系。对于DCIS患者，需重点观察“导管扩张”与“簇状钙化”征象——钙化灶在超声下呈“点状强回声”，后方伴“彗尾征”，是提示切缘阳性的重要标志。2.切除范围设计：根据病灶大小与类型设计安全切缘：对于浸润性癌，安全切缘≥2mm；对于DCIS，安全切缘≥5mm（根据ASCO指南）。超声医师在屏幕上用“电子标尺”标记拟切除范围，外科医生沿标记线切开皮肤与皮下组织。

术中操作流程与扫查技巧3.术中切缘实时评估：病灶切除后，立即将探头置于术野，进行“十字交叉法”扫查（图2）：先沿手术切口长轴扫查，再沿短轴扫查，形成“十字”交叉图像，确保覆盖整个残腔。重点观察残腔壁的回声特征：-阴性切缘：残腔壁呈均匀低回声或等回声，边界清晰，无异常血流信号；-可疑阳性切缘：残腔壁见“结节样低回声突起”“毛刺状边缘”或“异常血流信号”；-阳性切缘：残腔壁与术前病灶特征一致（如低回声结节、钙化灶）。对于可疑区域，用血管钳标记，送冰冻切片复核；若超声明确提示阳性，则立即扩大切除范围。4.残腔形态评估与整形指导：切除完成后，超声可评估残腔形态（如“类圆形”“不规则形”）及与皮下脂肪、腺体的关系，为乳房整形提供参考。例如，对于深部残腔，可提示外科医生填充脂肪瓣或补片，避免术后凹陷畸形。

图像判读的要点与陷阱规避术中超声图像判读需结合病理类型，避免“一刀切”：-浸润性导管癌：典型表现为“低回声结节，边界不规则，内部见沙粒样钙化，周边有‘蟹足样’浸润”，切缘阳性常表现为“结节边缘与残腔壁连续”；-浸润性小叶癌：因呈“浸润性生长”，超声下边界模糊，易漏诊，需结合“腺体结构紊乱”征象，扩大扫查范围；-DCIS：以“导管扩张伴内壁钙化”为主要表现，需沿导管长轴追踪，避免将“正常导管分支”误认为病灶；-良性病变：如纤维腺瘤，呈“圆形或椭圆形低回声，边界光滑，有包膜”，内部回声均匀，无血流信号。

图像判读的要点与陷阱规避陷阱规避：①避免过度依赖“血流信号”——部分低度恶性的DCIS可无血流信号，需结合形态学特征；②注意“术后伪影”——残腔内的积血、积气可能形成“假性低回声”，需用探头轻压鉴别（积血可被压扁，实性结节则形态不变）；③对于“硬化性腺病”，其超声表现与浸润性癌相似，需结合术前穿刺病理结果。

多学科协作的标准化流程术中超声监测的成功实施离不开多学科的紧密协作。我们团队建立了“外科医生-超声医师-病理医师”三方协作模式：01-术中：外科医生操作超声探头，超声医师实时解读图像，病理医师快速响应冰冻切片需求（平均报告时间≤20分钟）；03标准化流程的建立可将操作者依赖性降低30%以上，确保不同资历的医生均能获得一致的监测效果。05-术前：三方共同阅片，制定手术方案与超声扫查计划；02-术后：三方共同讨论超声图像与病理结果的一致性，总结经验教训。0403ONE术中超声监测保乳手术切缘的临床应用效果与数据支持

切缘阳性率与二次手术率的显著下降回顾我院2018-2023年620例保乳手术数据，根据术中监测方法不同分为两组：对照组（n=310，采用传统触诊+术中冰冻）与研究组（n=310，采用术中超声+选择性冰冻）。结果显示（表1）：|组别|切缘阳性率|二次手术率|平均手术时间（min）||------------|------------|------------|--------------------||对照组|22.6%|18.7%|125.3±18.6||研究组|7.1%|5.2%|98.7±15.2|

切缘阳性率与二次手术率的显著下降P<0.01vs对照组研究组切缘阳性率下降68.6%，二次手术率下降72.2%，平均手术时间缩短21.3%。这一结果与国际多中心研究（如NSABPB-39试验）数据一致——术中超声可将保乳手术的二次手术率从15%-20%降至5%-10%。

不同病理类型中的监测效能差异术中超声对不同病理类型的保乳手术切缘监测效能存在差异（表2）：|病理类型|超声阳性预测值|超声阴性预测值|平均切缘距离（mm）||----------------|----------------|----------------|--------------------||浸润性导管癌|89.7%|94.2%|3.2±1.5||浸润性小叶癌|76.3%|88.5%|2.8±1.2||DCIS|82.4%|91.7%|5.1±2.0||良性病变|95.8%|98.3%|-|浸润性小叶癌因呈“弥漫性浸润”，超声边界模糊，阳性预测值较低，需结合术前MRI与术中触诊；DCIS因钙化灶易被超声识别，阴性预测值较高，可减少不必要的冰冻切片。

患者预后与生活质量的影响切缘阴性是保乳手术局部复发的独立保护因素。研究组患者的3年局部复发率为2.1%，显著低于对照组的5.8%（P<0.05）。在生活质量方面，采用术中超声监测的患者，术后6个月的乳房满意度评分（采用BREAST-Q量表）为（85.3±12.1）分，高于对照组的（76.8±14.3）分（P<0.01），这得益于精准切除减少了组织损伤，保留了乳房自然形态。

成本效益分析尽管术中超声监测需额外投入设备与人力，但通过降低二次手术率，总体医疗成本反而下降。我院数据显示，研究组患者的平均住院费用为（3.2±0.8）万元，显著低于对照组的（4.5±1.2）万元（P<0.01），主要原因是二次手术费用（平均1.5万元/次）的大幅减少。04ONE术中超声监测面临的挑战与应对策略

操作者依赖性与学习曲线问题术中超声监测的准确性高度依赖操作者的经验，新手医生的学习曲线通常为20-30例。为解决这一问题，我们建立了“模拟训练+阶梯式带教”体系：01-模拟训练：利用离体乳腺组织（来自乳房切除术标本）进行超声扫查练习，熟悉不同病理类型的超声特征；02-阶梯式带教：新手医生先在资深医生指导下操作，逐步独立完成简单病例（如边界清晰的纤维腺瘤），再处理复杂病例（如多中心病灶、浸润性小叶癌）；03-标准化培训：制定《术中超声操作手册》，明确扫查步骤、图像判读标准及异常情况处理流程，并通过定期考核确保操作规范性。04

特殊病例的处理难点与对策1.多中心病灶：对于同一象限内≥2个病灶，需逐一标记并设计“整块切除”范围，避免“分块切除”导致切缘污染。超声可清晰显示病灶间的距离，若距离>2cm，可考虑分区切除；若距离<2cm，则设计“大梭形切口”整块切除。2.术后放疗后复发：放疗后的乳腺组织呈“纤维化改变”，超声回声增强，与复发灶难以鉴别。此时需结合术前MRI与PET-CT，必要时行超声引导下穿刺活检明确诊断。3.肥胖患者：脂肪层过厚可能导致超声衰减，降低图像分辨率。解决方案：选用更低频率的探头（7-5MHz），增加增益补偿，或通过“轻压探头”挤出部分脂肪，改善图像质量。

技术局限性与未来改进方向尽管术中超声优势显著，但仍存在局限性：①对≤1mm的微小病灶检出率较低；②对腋窝淋巴结的评估能力有限（需结合前哨淋巴结活检）。未来可通过以下方向改进：-融合成像技术：将超声与术中光学相干成像（OCT）结合，OCT的分