术后DVT预防抗凝药物剂量调整

术后DVT预防抗凝药物剂量调整演讲人2026-01-07

01引言：术后DVT预防的“双刃剑”与剂量调整的核心地位02抗凝药物剂量调整的核心影响因素：多维度评估的“决策矩阵”03不同手术类型下的剂量调整策略：从“共性”到“个性”的实践04特殊人群的剂量调整：从“标准方案”到“个体化定制”05未来展望：精准医疗时代的“抗凝剂量新范式”06总结：剂量调整——术后DVT预防的“灵魂艺术”目录

术后DVT预防抗凝药物剂量调整01ONE引言：术后DVT预防的“双刃剑”与剂量调整的核心地位

引言：术后DVT预防的“双刃剑”与剂量调整的核心地位作为临床一线医师，我深知术后深静脉血栓形成（DVT）是外科领域“沉默的杀手”——它隐匿起病，却可能在短时间内发展为致命性肺栓塞（PE），或迁延为慢性血栓形成后遗症（PTS），严重影响患者生活质量与远期预后。数据显示，未接受预防的骨科大手术患者DVT发生率可达40%-60%，腹部手术患者亦达10%-30%，而有效的抗凝预防可使风险降低50%-70%。然而，抗凝治疗是一把“双刃剑”：剂量不足无法有效预防血栓，剂量过高则显著增加出血风险，甚至导致颅内出血、消化道大出血等严重并发症。近年来，随着抗凝药物种类的丰富与循证医学证据的积累，术后DVT预防已从“经验性给药”迈向“个体化精准调整”时代。剂量调整并非简单的“增减药片”，而是基于患者病理生理特征、手术类型、药物特性及动态监测结果的综合决策。本文将结合临床实践与最新指南，系统阐述术后DVT预防抗凝药物剂量调整的核心原则、影响因素、实践策略及特殊人群管理，旨在为临床医师提供一套逻辑清晰、可操作性强的“剂量调整思维工具”，真正实现“既防栓，又不出血”的精准抗凝目标。

引言：术后DVT预防的“双刃剑”与剂量调整的核心地位二、术后DVT预防抗凝药物概述：从“一刀切”到“个体化”的基石

常用抗凝药物分类与作用机制术后DVT预防的抗凝药物主要包括以下几类，其作用机制与药代动力学特性直接决定了剂量调整的必要性：

常用抗凝药物分类与作用机制低分子肝素（LMWH）如依诺肝素、达肝素、那曲肝素，通过抗凝血因子Xa和Ⅱa（凝血酶）发挥作用，抗Xa:Ⅱa活性约为2:1-4:1。LMWH由普通肝素（UFH）解聚而来，分子量较小（4000-6500Da），与血浆蛋白结合率低，生物利用度高（90%），半衰期较长（约4-6小时），无需常规监测凝血功能，是术后预防的一线药物之一。

常用抗凝药物分类与作用机制普通肝素（UFH）通过增强抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性抑制凝血因子Ⅱa、Xa、Ⅸa等，抗Xa:Ⅱa活性约为1:1。UFH分子量大（3000-30000Da），易与血浆蛋白、血小板结合，生物利用度低（30%-50%），半衰期短（约1-2小时），需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，主要用于肾功能不全、高出血风险或需快速逆转的患者。

常用抗凝药物分类与作用机制维生素K拮抗剂（VKAs）以华法林为代表，通过抑制维生素K环氧化物还原酶，减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，需3-5天达到稳定抗凝效果。VKAs的治疗窗窄，易受饮食、药物、肝功能等影响，需定期监测国际标准化比值（INR），调整剂量复杂，目前已逐渐被新型口服抗凝药（NOACs）替代，仅用于特定人群（如机械瓣膜术后患者）。

常用抗凝药物分类与作用机制直接口服抗凝药（DOACs）包括直接Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、艾多沙班）和直接Ⅱa抑制剂（达比加群），无需抗凝血酶Ⅲ辅助即可直接抑制凝血因子，口服生物利用度高（>60%），半衰期短（7-17小时），与传统抗凝药相比，固定剂量下出血风险更低，但部分药物（如利伐沙班、达比加群）需根据肾功能调整剂量。

抗凝药物选择与剂量调整的底层逻辑不同抗凝药物的药代动力学特性决定了其剂量调整的核心逻辑：LMWH和UFH需根据体重计算初始剂量，但需监测抗Xa活性或APTT以避免蓄积；VKAs需根据INR动态调整，目标INR通常为2.0-3.0；DOACs虽多为固定剂量，但肾功能不全、老年、低体重等人群需减量。这种“初始体重计算+个体化调整”的模式，是术后抗凝从“一刀切”迈向“个体化”的关键转折。02ONE抗凝药物剂量调整的核心影响因素：多维度评估的“决策矩阵”

抗凝药物剂量调整的核心影响因素：多维度评估的“决策矩阵”术后DVT预防抗凝药物的剂量调整，本质上是基于“血栓风险-出血风险-药物清除能力”三角平衡的综合决策。以下五大核心因素构成了剂量调整的“决策矩阵”，需在给药前、给药中动态评估。

患者自身因素：个体差异的“生物标记物”年龄与体重-老年患者（≥65岁）：肝肾功能减退，药物清除率下降，出血风险增加。LMWH需减少15%-20%剂量，或延长给药间隔（如依诺肝素由40mgqd调整为30mgqd）；DOACs中，利伐沙班在≥75岁患者中推荐15mgqd（标准为20mgqd），达比加群在≥80岁患者中需减量至110mgbid（标准为150mgbid）。-低体重患者（<50kg）：药物分布容积小，易蓄积。LMWH初始剂量应按标准体重计算，但需监测抗Xa活性（目标0.2-0.5IU/mL）；DOACs需严格参照说明书减量（如阿哌沙班在<50kg患者中推荐2.5mgbid）。-肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：脂肪组织分布可能影响药物分布，LMWH需根据实际体重（而非理想体重）计算剂量，必要时监测抗Xa活性（目标0.2-0.5IU/mL）；DOACs目前证据有限，建议按实际体重给药，但需警惕高出血风险。

患者自身因素：个体差异的“生物标记物”肾功能状态：DOACs剂量调整的“晴雨表”-依度沙班：CrCl15-50mL/min时，30mgqd；CrCl<15mL/min时禁用。05-阿哌沙班：CrCl15-29mL/min时，2.5mgbid；CrCl<15mL/min时禁用。03肾脏是DOACs的主要排泄途径，肾功能不全直接影响药物清除，是剂量调整的首要因素。以肌酐清除率（CrCl）为评估标准：01-达比加群：CrCl15-30mL/min时，110mgbid；CrCl<15mL/min时禁用。04-利伐沙班：CrCl15-50mL/min时，15mgqd；CrCl<15mL/min时禁用。02

患者自身因素：个体差异的“生物标记物”肾功能状态：DOACs剂量调整的“晴雨表”LMWH在CrCl<30mL/min时需减量（如依诺肝素由40mgqd减至20mgqd），UFH在CrCl<30mL/min时需延长APTT监测间隔。

患者自身因素：个体差异的“生物标记物”肝功能状态严重肝功能不全（Child-PughC级）患者，凝血因子合成减少，血小板功能异常，出血风险显著增加。LMWH在Child-PughB级时需减量，Child-PughC级时禁用；DOACs中，达比加群、利伐沙班在Child-PughB级时需减量，Child-PughC级时禁用；UFH需谨慎使用，避免加重出血。

患者自身因素：个体差异的“生物标记物”既往病史与合并疾病-出血史：既往消化道出血、颅内出血、手术/创伤后出血史，需选择出血风险更低的药物（如LMWH优于UFH，DOACs优于VKAs），剂量较常规减少20%-30%。01-血栓史：既往DVT/PE病史，需延长抗凝时间（术后预防通常持续10-14天，高危患者延长至35天），剂量无需减量，但需警惕血栓复发风险。02-合并疾病：高血压（未控制者出血风险增加）、糖尿病（微血管病变增加出血风险）、肿瘤（高凝状态且出血风险双重升高），需综合评估后调整剂量（如肿瘤患者推荐LMWH或DOACs，剂量按标准体重计算）。03

手术因素：创伤与凝血激活的“动态变量”手术类型、创伤大小、术中出血量直接影响术后DVT风险与出血风险的平衡，是剂量调整的时间与强度决策核心：

手术因素：创伤与凝血激活的“动态变量”手术类型与DVT风险分层-极高危手术：骨科大手术（全髋、全膝关节置换术）、重大创伤手术（骨盆骨折、脊髓损伤），术后DVT发生率可达40%-80%，需强效抗凝（如LMWH40mgqd或DOACs20mgqd），术后12-24小时内启动（若术中出血量大可延迟至48小时）。-高危手术：腹部大手术（胃癌根治术、结直肠癌根治术）、妇科恶性肿瘤手术、心血管手术（冠脉搭桥），术后DVT发生率10%-40%，推荐LMWH40mgqd或DOACs（如利伐沙班10mgqd），术后24小时内启动。-中危手术：普通腹部手术、泌尿外科手术，术后DVT发生率5%-10%，可选用LMWH20mgqd或UFH5000Uq12h，术后24-48小时启动。-低危手术：浅表手术、短小手术，术后DVT发生率<5%，可采用机械预防（间歇充气加压装置）或低剂量LMWH（如依诺肝素20mgqd）。

手术因素：创伤与凝血激活的“动态变量”术中出血与止血措施-大量出血（>500mL）：需延迟抗凝启动时间至术后48-72小时，或临时选用UFH（可快速逆转），待出血稳定后过渡至LMWH/DOACs。-止血材料使用：如纤维蛋白胶、止血带等，不影响抗凝药物剂量，但需警惕止血材料失效风险。-手术时间：手术时间>3小时，血栓风险增加，抗凝强度无需增加，但需确保按时给药（如LMWH漏用需尽快补用，但距离下次给药<12小时则无需补用）。

药物相互作用：隐形的“剂量干扰器”术后患者常合并使用多种药物，药物相互作用可能改变抗凝药物的血药浓度，需提前识别并调整剂量：

药物相互作用：隐形的“剂量干扰器”抗凝药与抗血小板药的联用如阿司匹林、氯吡格雷，增加出血风险，LMWH/DOACs剂量需较常规减少20%-30%，且联用时间尽量<7天（如骨科术后联用预防深部感染）。

药物相互作用：隐形的“剂量干扰器”抗凝药与抗生素的联用-增强抗凝作用：喹诺酮类（左氧氟沙星）、大环内酯类（红霉素）、硝咪唑类（甲硝唑）可抑制肠道菌群，减少VKAs的维生素K来源，升高INR；LMWH可能减少代谢，升高抗Xa活性。联用时需监测INR（VKAs）或抗Xa活性（LMWH），剂量减少10%-20%。-减弱抗凝作用：利福平、卡马西平等诱导肝药酶，加速DOACs代谢，需增加DOACs剂量10%-20%（如利伐沙班由20mg增至22mgqd）。

药物相互作用：隐形的“剂量干扰器”抗凝药与中药/草药的联用如丹参、银杏、大蒜提取物等具有抗血小板或抗凝作用，与LMWH/DOACs联用增加出血风险，需避免联用或减少抗凝剂量20%。

实验室监测指标：剂量调整的“导航仪”虽然多数抗凝药物无需常规监测，但在特定情况下，实验室指标是剂量调整的直接依据：

实验室监测指标：剂量调整的“导航仪”LMWH：抗Xa活性监测适用于肾功能不全（CrCl<30mL/min）、肥胖（BMI≥40kg/m²）、出血高风险患者，目标抗Xa活性：术后预防期0.2-0.5IU/mL（给药后4小时监测）。若抗Xa活性<0.2IU/mL，剂量增加20%；>0.5IU/mL，剂量减少20%。

实验室监测指标：剂量调整的“导航仪”UFH：APTT监测目标APTT为正常对照的1.5-2.5倍（约50-70秒），若APTT<50秒，UFH剂量增加500U/h；>70秒，剂量减少200U/h，每6小时调整1次直至达标。

实验室监测指标：剂量调整的“导航仪”VKAs：INR监测目标INR2.0-3.0，术后前3天每日监测，稳定后每周2次，稳定后每周1次。若INR<1.5，华法林剂量增加10%-25%；>3.5，暂停华法林，补充维生素K1（1-2.5mg口服）。4.DOACs：无需常规监测，但需警惕“隐匿性异常”如达比加群可通过稀释凝血酶时间（dTT）或蛇静脉酶凝结时间（ECT）间接监测，利伐沙班可通过抗Xa活性监测（需特异性试剂），但这些指标仅在怀疑药物过量或出血时使用。

动态病情变化：剂量调整的“实时反馈”术后病情变化是剂量调整的“动态变量”，需每日评估并及时调整：

动态病情变化：剂量调整的“实时反馈”出血事件-轻微出血（瘀斑、牙龈出血）：观察是否持续，若24小时内无加重，无需调整剂量；若持续出血，剂量减少20%-30%。-严重出血（消化道出血、颅内出血）：立即停用抗凝药，紧急评估（血常规、凝血功能、影像学），采用拮抗剂（如依达赛珠单抗拮抗利伐沙班、idarucizumab拮抗达比加群），出血稳定后重新评估抗凝指征，可选择更低剂量或更换药物。

动态病情变化：剂量调整的“实时反馈”血栓事件-DVT复发（肢体肿胀、疼痛、Homans征阳性）：立即行血管超声确认，剂量增加20%-30%（如LMWH由40mg增至60mgqd），或更换抗凝药物（如DOACs换为LMWH）。-PE（呼吸困难、胸痛、咯血）：立即行CT肺动脉造影确认，启动治疗剂量抗凝（如LMWH1mg/kgq12h或DOACs15mgbidbid），必要时溶栓。

动态病情变化：剂量调整的“实时反馈”器官功能变化-肾功能恶化（CrCl较基线下降>30%）：立即调整DOACs/LMWH剂量（如利伐沙班由20mg减至15mgqd）。-肝功能恶化（ALT/AST>3倍正常值）：停用DOACs/LMWH，改用UFH（可快速逆转）。03ONE不同手术类型下的剂量调整策略：从“共性”到“个性”的实践

骨科大手术：DVT预防的“重中之重”骨科大手术（全髋、全膝关节置换术）是术后DVT的“高危中的高危”，血栓风险高（近端DVT发生率10%-30%），且出血风险与抗凝强度直接相关，需精细化管理：

骨科大手术：DVT预防的“重中之重”药物选择-一线推荐：LMWH（依诺肝素40mgqd或达肝素5000Uqd）、DOACs（利伐沙班10mgqd、阿哌沙班2.5mgbid、艾多沙班30mgqd）。-替代方案：UFH（5000Uq8h，监测APTT）、磺达肝癸素（2.5mgqd，肾功能不全时禁用）。

骨科大手术：DVT预防的“重中之重”剂量调整要点-启动时机：术后12-24小时内（若术中出血量大，可延迟至48小时），确保创口引流量<50mL/24h。-LMWH剂量：全髋置换术用依诺肝素40mgqd，全膝关节置换术因出血风险更高，可暂用30mgqd，术后第3天若无出血增至40mgqd。-DOACs剂量：-利伐沙班：标准20mgqd，但老年（≥75岁）、低体重（<50kg）、CrCl30-50mL/min患者减至15mgqd；-阿哌沙班：标准2.5mgbid，但CrCl15-29mL/min患者减至1.5mgbid（需个体化评估）；

骨科大手术：DVT预防的“重中之重”剂量调整要点-艾多沙班：标准30mgqd，CrCl15-50mL/min患者无需调整（但需密切监测）。-疗程：至少10-14天，高危患者（既往DVT史、肿瘤）延长至35天。

妇科恶性肿瘤手术：高凝与出血的“双重挑战”妇科恶性肿瘤手术（如宫颈癌根治术、卵巢癌减灭术）手术范围大、时间长，患者常合并高凝状态（肿瘤相关）与出血风险（术中广泛剥离），需平衡预防与安全：

妇科恶性肿瘤手术：高凝与出血的“双重挑战”药物选择-一线推荐：LMWH（依诺肝素40mgqd）、DOACs（利伐沙班10mgqd）。-禁忌：严重肝肾功能不全、活动性出血者，选用UFH（5000Uq12h）。

妇科恶性肿瘤手术：高凝与出血的“双重挑战”剂量调整要点-启动时机：术后24小时内，确保腹腔引流液<100mL/24h。-LMWH剂量：体重<70kg者，30mgqd；体重≥70kg者，40mgqd；术后前3天监测抗Xa活性（目标0.2-0.4IU/mL）。-DOACs剂量：利伐沙班10mgqd，CrCl15-50mL/min时减至5mgqd（需充分评估获益与风险）。-特殊注意：术后化疗期间，LMWH可继续使用（与化疗无相互作用），DOACs需与化疗间隔2小时（避免胃肠道反应影响吸收）。

腹部大手术：从“预防”到“治疗”的过渡腹部大手术（如胃癌、结直肠癌根治术）术后DVT风险中等，但术后禁食、卧床时间长，需关注“术后早期活动”与抗凝剂量的协同：

腹部大手术：从“预防”到“治疗”的过渡药物选择-中高危手术：LMWH（依诺肝素40mgqd）、UFH（5000Uq12h）。-低危手术：机械预防+LMWH20mgqd。

腹部大手术：从“预防”到“治疗”的过渡剂量调整要点-启动时机：术后24-48小时，患者排气后即可开始低分子肝素皮下注射。-UFH剂量：5000U皮下注射，q12h，监测APTT（目标1.5-2.5倍正常值），若APTT<50秒，增加至7500Uq12h；>70秒，减至2500Uq12h。-术后过渡：患者下床活动良好（每日>4小时），可停用LMWH，改用阿司匹林100mgqd（预防动脉血栓），持续28天。

神经外科手术：出血风险的“极限挑战”神经外科手术（如脑肿瘤切除、颅内血肿清除术）颅内出血风险极高，抗凝预防需“极度谨慎”：

神经外科手术：出血风险的“极限挑战”药物选择-首选：机械预防（间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜）。-高危患者（如既往DVT史、下肢瘫痪）：术后72小时后，若头颅CT确认无出血，可选用UFH（2500Uq12h），监测APTT（目标1.0-1.5倍正常值）。

神经外科手术：出血风险的“极限挑战”剂量调整要点-绝对禁忌：术后24小时内、活动性颅内出血、未控制的颅内高压。-禁用DOACs/LMWH：因其不可快速逆转，一旦颅内出血后果严重。-UFH剂量：从2500Uq12h开始，每3天监测APTT，若稳定且无出血，3天后增至5000Uq12h，疗程10-14天。04ONE特殊人群的剂量调整：从“标准方案”到“个体化定制”

老年患者（≥65岁）：药代动力学的“自然衰减”老年患者肝肾功能减退、蛋白结合率降低、药物敏感性增加，是出血事件的高危人群，需“减量+监测”策略：-DOACs：严格遵循说明书减量（如利伐沙班20mg→15mgqd，达比加群150mg→110mgbid）；-LMWH：按标准体重计算，较常规剂量减少20%（如依诺肝素40mgqd减至30mgqd）；-监测：前2周每周监测1次血常规、肾功能，后每2周1次；若CrCl下降>30%，立即调整剂量。

肾功能不全患者：DOACs的“剂量禁区”肾功能不全（CrCl<50mL/min）是DOACs剂量调整的核心指标，需根据CrCl分层管理：|药物|CrCl15-50mL/min|CrCl15-29mL/min|CrCl<15mL/min||------------|-------------------------|-------------------------|----------------||利伐沙班|15mgqd|禁用|禁用||阿哌沙班|2.5mgbid|1.5mgbid（需个体化）|禁用|

肾功能不全患者：DOACs的“剂量禁区”STEP1STEP2STEP3|达比加群|110mgbid|75mgbid（谨慎评估）|禁用||依度沙班|30mgqd|15mgqd（谨慎评估）|禁用||LMWH|减量20%-30%（如40mg→30mgqd）|延长给药间隔（q24h-48h）|禁用|

妊娠与哺乳期女性：抗凝的“特殊时期”妊娠期血液呈高凝状态，DVT风险是非妊娠的4-5倍，但抗凝药物需兼顾胎儿安全：-药物选择：LMWH（如达肝素200IU/kgq24h，目标抗Xa活性0.2-0.4IU/mL）是唯一安全的选择，VKAs（华法林）可致胎儿畸形（妊娠6-12周），DOACs缺乏妊娠期安全性数据，均禁用。-剂量调整：妊娠体重变化大，需每4周调整1次LMWH剂量（按实际体重计算）；产后24小时重启LMWH，哺乳期可继续使用（不进入乳汁）。-监测：每4周监测抗Xa活性，产后6周评估是否继续抗凝。（四）肥胖患者（BMI≥40kg/m²或体重>120kg）：药物分布的“容量挑战

妊娠与哺乳期女性：抗凝的“特殊时期””肥胖患者脂肪组织分布可能影响抗凝药物分布，导致药物蓄积风险增加：-LMWH：按实际体重计算（非理想体重），术后第3天监测抗Xa活性（目标0.2-0.5IU/mL），若<0.2IU/mL，剂量增加20%；>0.5IU/mL，剂量减少20%。-DOACs：目前证据有限，建议按实际体重给药，但CrCl需用CKD-EPI公式（而非Cockcroft-Gault）计算，以避免低估肾功能导致剂量不足。六、剂量调整的监测与管理流程：从“评估”到“闭环”的系统化实践术后DVT预防抗凝药物的剂量调整，需建立“评估-给药-监测-调整-教育”的闭环管理流程，确保每一环节精准可控。

给药前全面评估：“三步筛查法”1.血栓风险评估：采用Caprini评分或Padua评分，Caprini≥5分为极高危，需强效抗凝；2-4分为高危，需标准抗凝；0-1分为低危，可机械预防。2.出血风险评估：采用NSAIDs出血风险评分或HAS-BLED评分，HAS-BLED≥3分为高危出血，需选择出血风险低的药物并减量。3.基线实验室检查：血常规（血小板计数<100×10⁹/L禁用）、凝血功能（APTT、INR）、肝肾功能（CrCl、ALT/AST），排除抗凝禁忌。

给药时机与初始剂量：“个体化启动”-术后12-24小时内：无活动性出血、引流量<50mL/24h（骨科）、<100mL/24h（腹部），按初始剂量给药；-延迟启动：术中出血>500mL、术后引流量持续>100mL/24h，延迟至48-72小时，先予半剂量，24小时无异常后增至全剂量。

动态监测与剂量调整：“实时反馈”21-LMWH/UFH：术后前3天每日监测血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症，HIT）、抗Xa活性（LMWH）或APTT（UFH）；-剂量调整频率：稳定后每周调整1次，直至达成平衡；若病情变化（如肾功能恶化、出血），立即调整。-DOACs：无需常规监测，但需每日评估有无出血（牙龈、皮肤、消化道）或血栓（肢体肿胀、呼吸困难）症状；3

患者教育与出院随访：“全程守护”-用药教育：告知患者抗凝药物的作用、不良反应（出血、血栓症状）、漏服处理（LMWH漏用>12小时需补用，DOACs漏用<12小时立即补用）；-出院随访：建立抗凝管理档案，术后1周、1个月、3个月复诊，复查血常规、肾功能，评估出血与血栓事件；-紧急情况处理：提供紧急联系方式，告知患者出现严重出血（如黑便、血尿、意识障碍）或呼吸困难时立即就医。七、剂量调整相关并发症的识别与处理：“底线思维”与“快速逆转”

抗凝相关出血：从“预警”到“干预”轻微出血-表现：皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血；-处理：观察生命体征，暂停抗凝药24-48小时，局部压迫止血；若持续，减少剂量20%-30%。

抗凝相关出血：从“预警”到“干预”严重出血-表现：消化道出血（呕血、黑便）、颅内出血（头痛、呕吐、意识障碍）、腹腔内出血（腹胀、心率增快、血压下降）；-处理：-立即停用抗凝药，建立静脉通路，补充血容量；-紧急实验室检查（血常规、凝血功能、交叉配血）；-对因治疗：消化道出血行内镜下止血，颅内出血行CT定位血肿清除；-拮抗剂使用：-UFH/LMWH：鱼精蛋白（1mg拮抗100UUFH，1mg拮抗0.6-1mgLMWH）；-达比加群：idarucizumab（5g静脉输注）；

抗凝相关出血：从“预警”到“干预”严重出血-利伐沙班/阿哌沙班：依达赛珠单抗（1g静脉输注）；-VKAs：维生素K1（2.5-5mg静脉输注，INR>10时可用10mg）。

血栓形成：从“预防”到“补救”DVT复发-表现：肢体肿胀、疼痛、皮温升高、Homans征阳性；-处理：行血管超声确认，剂量增加20%-30%（如LMWH40mg→60mgqd），或更换抗凝药物（如DOACs换为LMW