基本公共卫生服务各项工作制度

基本公共卫生服务各项工作制度一、居民健康档案管理制度（一）档案建立1.服务人员在为居民提供诊疗服务过程中，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民建立居民健康档案。2.通过各种途径，如入户调查、健康体检、疾病筛查等方式收集居民基本信息，确保信息真实、准确、完整。3.根据《国家基本公共卫生服务规范》的项目要求，规范填写各类表格，将个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录以及其他医疗卫生服务记录等纳入健康档案。（二）档案管理1.居民健康档案应按照国家相关标准实行计算机管理，使用具有国家或省级卫生行政部门认证的软件系统，确保电子档案信息的安全性和保密性。2.纸质健康档案由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构负责保管，应配备必要的档案保管设施设备，保证档案存放安全、有序。3.定期对健康档案进行整理和归档，确保档案资料的完整性和规范性。档案管理人员应做好档案的防潮、防火、防虫、防盗等工作。（三）档案使用1.基层医疗卫生机构的医护人员在开展基本医疗和基本公共卫生服务时，可直接查阅、使用居民健康档案，为诊疗、健康管理等服务提供信息支持。2.需要使用居民健康档案的其他医疗、预防、保健等机构，应持单位介绍信，经档案保管机构同意后，方可查阅复印相关档案资料。3.严格保护居民个人隐私，查阅、使用居民健康档案时须严格执行保密制度。未经居民本人或其监护人同意，不得向其他任何机构和个人泄露居民健康档案中的信息。（四）档案更新1.基层医疗卫生机构应定期对居民健康档案进行动态管理和更新。一般情况下，每年至少对居民健康档案中的信息进行一次全面核查和补充。2.在为居民提供医疗服务、健康管理服务、随访服务等过程中，及时将新的信息记录到健康档案中，保证档案信息与居民实际健康状况相符。3.当居民的居住地址、联系方式、健康状况等重要信息发生变更时，应及时更新档案中的相关内容。二、健康教育服务制度（一）计划制定1.基层医疗卫生机构应根据辖区内居民的健康需求、疾病流行特点和卫生行政部门的工作要求，制定年度健康教育工作计划。2.计划应包括健康教育的内容、形式、时间安排、经费预算等，确保健康教育工作有针对性、系统性和可操作性。（二）内容提供1.宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能》，传播健康生活方式、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康知识。2.根据不同季节、不同疾病的流行特点，开展重点疾病防治知识宣传，如流感、高血压、糖尿病、结核病、艾滋病等。3.针对辖区内重点人群，如儿童、孕产妇、老年人、残疾人等，提供个性化的健康教育内容，满足其特殊的健康需求。（三）形式开展1.提供健康教育资料，包括印刷资料和音像资料。印刷资料如健康教育折页、健康教育手册、健康处方等，应放置在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等场所，供居民免费取用。音像资料应在机构内的多媒体播放设备上循环播放。2.设置健康教育宣传栏，基层医疗卫生机构至少每2个月更换1次宣传栏内容，村卫生室至少每2个月更换1次。宣传栏应设置在机构的明显位置，内容应科学、准确、通俗易懂。3.举办健康知识讲座，定期组织面向居民的健康知识讲座，每季度至少举办1次。讲座内容应根据居民需求和健康热点问题确定，邀请专业人员进行授课，讲座结束后应进行效果评估。4.开展个体化健康教育，在为居民提供门诊诊疗、预防接种、随访等服务时，针对居民的健康问题和需求，进行个性化的健康指导和咨询。（四）效果评价1.定期对健康教育工作进行效果评价，包括居民健康知识知晓率、健康行为形成率等指标的变化情况。2.通过问卷调查、访谈等方式收集居民对健康教育工作的意见和建议，及时调整和改进健康教育工作方法和内容。3.总结健康教育工作的经验和不足，撰写年度健康教育工作总结，为下一年度的工作提供依据。三、预防接种服务制度（一）接种单位管理1.承担预防接种工作的基层医疗卫生机构应取得《预防接种单位资质证书》，接种人员应经过专业培训并考核合格后，方可从事预防接种工作。2.接种单位应按照国家免疫规划疫苗的免疫程序、疫苗使用指导原则和接种方案，为适龄儿童和其他重点人群提供预防接种服务。3.接种单位应配备符合疫苗储存、运输要求的冷链设备，如冰箱、冷藏包等，并定期对冷链设备进行检查和维护，确保疫苗质量。（二）疫苗管理1.接种单位应按照规定从具有疫苗经营资质的单位购进疫苗，并建立真实、完整的疫苗购进、验收、储存、分发、供应记录，做到票、账、货、款一致。2.疫苗储存和运输过程中，应严格按照疫苗的储存温度要求进行操作，定期监测和记录温度，确保疫苗质量稳定。3.对过期、失效、破损的疫苗，接种单位应按照规定进行登记、报告和处理，严禁使用过期、失效疫苗。（三）接种服务1.接种单位应通过多种方式向公众公示预防接种的服务时间、接种疫苗的种类、接种方法、注意事项等信息，方便居民了解和选择。2.在接种前，接种人员应严格执行“三查七对”制度，即检查受种者健康状况和接种禁忌证，查对预防接种证（卡）与儿童预防接种信息系统的记录，核对疫苗、注射器的外观、批号、有效期；核对受种者姓名、年龄、疫苗名称、剂量、接种途径、接种部位、接种时间。3.接种人员应按照疫苗接种操作规程进行接种，确保接种安全。接种后，应告知受种者或其监护人在接种现场留观30分钟，观察有无不良反应。（四）异常反应处理1.接种单位应建立疑似预防接种异常反应监测报告制度，及时发现、报告和处理疑似预防接种异常反应。2.一旦发现疑似预防接种异常反应，接种人员应立即采取相应的救治措施，并及时报告当地疾病预防控制机构和卫生行政部门。3.配合疾病预防控制机构对疑似预防接种异常反应进行调查、诊断和处理，做好相关资料的收集和整理工作。四、06岁儿童健康管理服务制度（一）服务对象管理辖区内居住的06岁儿童，基层医疗卫生机构应通过居民健康档案、预防接种信息系统、社区宣传等途径，掌握辖区内06岁儿童的基本信息，建立儿童健康管理档案。（二）新生儿家庭访视1.新生儿出院后1周内，基层医疗卫生机构应到新生儿家中进行访视，了解新生儿出生情况、预防接种情况、喂养方式、睡眠情况等，观察新生儿的一般状况、皮肤、脐部等。2.对新生儿进行体格检查，测量体温、体重、身长等，评估新生儿的健康状况。发现异常情况及时指导家长到医疗机构进一步检查和治疗。（三）新生儿满月健康管理1.在新生儿满2830天时，到基层医疗卫生机构进行体格检查。检查内容包括一般情况、皮肤、头面部、胸部、腹部、四肢、生殖器等。2.对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防等方面的健康指导。（四）婴幼儿健康管理1.分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，为婴幼儿提供健康管理服务。服务内容包括体格检查、生长发育评估、心理行为发育评估、血常规检测、听力筛查等。2.根据婴幼儿的年龄特点，进行科学喂养、合理膳食、意外伤害预防、常见疾病防治等方面的健康指导。（五）学龄前儿童健康管理1.为46岁儿童每年提供一次健康管理服务，包括体格检查、视力检查、口腔检查、血常规检测等。2.开展健康教育，向儿童及家长传播健康知识，培养儿童良好的卫生习惯和健康生活方式。五、孕产妇健康管理服务制度（一）早孕建册与随访1.基层医疗卫生机构应在孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行第1次产前随访。随访内容包括详细询问孕妇基本信息、既往史、家族史等，进行体格检查、妇科检查、实验室检查等。2.对孕妇进行孕期保健指导，包括营养、心理、运动等方面的知识，告知下次随访的时间和内容。（二）产前随访1.孕1620+6周、2124周、2536周、3740周分别进行1次产前随访。随访内容包括体格检查、产科检查、实验室检查、胎儿监护等，了解孕妇和胎儿的健康状况。2.根据孕妇的个体情况，进行个性化的孕期保健指导，如孕期营养补充、孕期并发症的预防等。3.对高危孕妇进行专案管理，增加随访次数，密切观察孕妇和胎儿的情况，及时转诊至上级医疗机构进行进一步诊治。（三）产后访视1.接到分娩医院转来的产妇分娩信息后，基层医疗卫生机构应在产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。访视内容包括了解产妇一般情况、乳房情况、子宫复旧情况、恶露情况等，进行体格检查和心理评估。2.对产妇进行产后康复指导、母乳喂养指导、新生儿护理指导等，发现异常情况及时处理或转诊。（四）产后42天健康检查1.为产妇和新生儿进行产后42天健康检查。产妇检查内容包括全身检查、妇科检查等，了解产妇身体恢复情况；新生儿检查内容包括体格检查、发育评估等，了解新生儿的健康状况。2.对检查结果进行评估和指导，为产妇和新生儿提供后续的健康管理建议。六、老年人健康管理服务制度（一）服务对象识别基层医疗卫生机构应通过居民健康档案、社区宣传等方式，识别辖区内65岁及以上老年人，为其建立健康管理档案，掌握老年人的基本信息和健康状况。（二）健康体检每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查等。体格检查包括体温、血压、心率等常规检查，以及视力、听力、口腔等专科检查；辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。（三）健康指导1.根据体检结果，为老年人提供针对性的健康指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理调适等方面的建议。2.对发现的高血压、糖尿病等慢性疾病患者，纳入相应的慢性病患者健康管理。（四）随访服务对健康体检中发现的异常情况，及时进行随访，了解老年人的健康状况变化，给予进一步的健康指导和治疗建议。随访可通过门诊、电话、家庭访视等方式进行。七、高血压患者健康管理服务制度（一）患者筛查与建档1.基层医疗卫生机构通过机会性筛查、重点人群筛查、健康体检等方式，发现高血压患者。机会性筛查是指在诊疗过程中，对就诊的非高血压患者测量血压，以发现潜在的高血压患者；重点人群筛查是指对35岁及以上首诊居民测量血压，以及对糖尿病患者、肥胖者等高危人群进行定期血压测量。2.对确诊的高血压患者，及时建立居民健康档案，纳入高血压患者健康管理。档案内容包括患者基本信息、血压测量记录、诊疗记录、健康指导等。（二）随访管理1.对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容包括测量血压、评估患者的血压控制情况、了解患者的生活方式和用药情况、进行健康指导等。2.根据患者的血压控制情况和并发症情况，进行分类干预。对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（三）健康指导1.向患者宣传高血压的危害、防治知识和健康生活方式，提高患者的健康意识和自我管理能力。2.指导患者合理饮食，减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，控制体重，戒烟限酒，适量运动，心理平衡等。3.督促患者按时服药，定期测量血压，提高患者的治疗依从性。八、2型糖尿病患者健康管理服务制度（一）患者筛查与建档1.通过机会性筛查、高危人群筛查、健康体检等方式，发现2型糖尿病患者。对确诊的2型糖尿病患者，及时建立居民健康档案，纳入糖尿病患者健康管理。2.高危人群筛查的重点对象包括有糖尿病家族史者、肥胖者、高血压患者、血脂异常者等，定期对他们进行血糖检测。（二）随访管理1.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供至少4次面对面的随访。随访内容包括测量空腹血糖和血压、评估血糖控制情况、了解患者的生活方式和用药情况、进行健康指导等。2.根据患者的血糖控制情况和并发症情况，进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访；对连续两次出现空腹血糖控制不满意，或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（三）健康指导1.向患者宣传糖尿病的危害、防治知识和健康生活方式，提高患者的健康意识和自我管理能力。2.指导患者合理饮食，控制总热量，均衡营养，定时定量进餐；适量运动，选择适合自己的运动方式和运动强度；定期监测血糖，遵医嘱服药。3.对患者进行心理疏导，帮助患者保持良好的心态，积极应对疾病。九、严重精神障碍患者管理服务制度（一）患者发现与登记1.基层医疗卫生机构与辖区内的精神卫生医疗机构建立协作机制，及时获取新确诊的严重精神障碍患者信息。同时，通过社区排查、患者家属报告等途径，发现辖区内的严重精神障碍患者。2.对发现的严重精神障碍患者，及时进行登记，建立居民健康档案，填写严重精神障碍患者管理记录表，内容包括患者基本信息、疾病诊断、治疗情况、随访记录等。（二）随访管理1.对在家居住的严重精神障碍患者，每年至少进行4次随访。随访内容包括了解患者的精神状况、服药情况、康复情况、社会功能情况等，进行危险性评估。2.根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状缓解情况等，采取不同的干预措施。对病情稳定的患者，鼓励其坚持服药，定期复查；对病情不稳定的患者，增加随访次数，调整治疗方案，必要时转诊到上级精神卫生医疗机构治疗。（三）康复指导1.为严重精神障碍患者及其家属提供康复指导，包括心理支持、康复训练、生活技能培训等，促进患者的社会功能恢复。2.协助患者与社区资源对接，如社区康复机构、就业指导中心等，帮助患者更好地融入社会。（四）信息管理与保密1.基层医疗卫生机构应及时、准确地将严重精神障碍患者的信息录入国家严重精神障碍信息管理系统，确保信息的完整性和及时性。2.严格保护患者的个人隐私和信息安全，除法律法规规定的情形外，不得向任何单位和个人泄露患者的信息。十、肺结核患者健康管理服务制度（一）患者发现与报告1.基层医疗卫生机构对前来就诊的患者进行肺结核可疑症状筛查，对有咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等症状的患者，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行检查。2.接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，应在72小时内访视患者。（二）患者管理1.对确诊的肺结核患者，基层医疗卫生机构要指定专人负责患者的健康管理服务。督促患者按时服药和定期复查，掌握患者的服药情况和治疗反应。2.随访医生要对患者进行健康教育，宣传结核病的防治知识，提高患者的治疗依从性。3.采用直接面视下的督导服药管理方式，确保患者规律服药。初次治疗肺结核患者疗程一般为6个月，复治肺结核患者疗程一般为8个月。（三）随访评估1.在患者治疗期间，至少进行6次随访评估。随访内容包括了解患者的症状变化、服药情况、不良反应等，检查患者是否按时复查。2.根据患者的治疗情况，给予相应的健康教育和指导。如患者出现不良反应或病情加重等情况，及时转诊到结核病定点医疗机构。（四）结案评估1.当患者完成规定疗程后，基层医疗卫生机构应协助结核病定点医疗机构对患者进行治疗转归评估。2.对治愈患者，做好健康教育和定期随访工作；对未愈患者，督促其继续治疗，并加强管理。十一、中医药健康管理服务制度（一）老年人中医药健康管理1.每年为65岁及以上老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。2.中医体质辨识：按照老年人中医药健康管理服务记录表所列问题，对老年人进行询问调查，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知老年人。3.中医药保健指导：根据不同体质，为老年人提供相应的中医药保健指导，如饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位按摩等。（二）036个月儿童中医药健康管理1.在儿童6、12、18、24、30、36月龄时，对儿童家长进行儿童中医药健康指导，内容包括向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，传授常用穴位按揉方法。2.在儿童6、12月龄时，主要传授摩腹和捏脊的方法；在18、24月龄时，传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄时，传授按揉四神聪穴的方法。（三）服务管理1.基层医疗卫生机构应加强对中医药健康管