院感科工作制度

院感科工作制度医院感染监测制度全面综合性监测1.医院感染管理专职人员每月对医院各科室的医院感染发病率、感染部位、感染病原体、抗菌药物使用情况、医院感染危险因素等进行监测。监测方法包括查阅病历、床旁调查、微生物学检验结果分析等。2.各临床科室应建立本科室医院感染监测登记本，记录本科室发生的医院感染病例，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、诊断、医院感染发生时间、感染部位、病原体等，每月底向医院感染管理科报告。3.对新入院患者进行医院感染危险因素评估，重点关注手术患者、重症监护患者、使用侵入性医疗器械患者、留置导尿管患者、使用呼吸机患者等人群，采取相应的预防措施。目标性监测1.根据医院感染管理的需要和医院的实际情况，确定重点监测目标，如重症监护病房、新生儿病房、手术室、血液透析室等，开展目标性监测。2.对重点监测目标进行持续监测，监测内容包括医院感染发病率、危险因素、病原体特点等，分析监测结果，及时发现问题并采取针对性的防控措施。3.每季度对目标性监测结果进行总结分析，撰写监测报告，向医院感染管理委员会汇报，并反馈给相关科室。环境卫生学监测1.医院感染管理科定期对医院环境、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测。监测频率根据不同的监测对象和场所确定，如手术室、重症监护病房等重点部门每月监测一次，普通科室每季度监测一次。2.采样方法和检测标准按照国家相关标准和规范执行，如《医院消毒卫生标准》等。对监测结果进行分析，如发现不合格情况，及时查找原因，采取整改措施，并进行复查，直至合格。监测资料的管理1.医院感染管理科对监测资料进行妥善保存，建立监测档案，包括监测报表、监测报告、监测原始记录等。监测资料保存期限不少于3年。2.定期对监测资料进行统计分析，总结医院感染发生的规律和特点，为医院感染的防控提供科学依据。利用监测数据开展质量控制和评价，对医院感染防控措施的效果进行评估，不断改进工作。消毒隔离制度消毒灭菌原则1.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌处理；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌等。3.消毒产品应符合国家相关标准和规定，使用前应检查其有效期、包装是否完好等。应按照消毒产品的使用说明正确使用，确保消毒效果。各类物品的消毒处理1.医疗器械和器具：使用后应及时清洗、消毒或灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行处理。2.血液透析器、透析管路等复用医疗器械，应按照《血液透析器复用操作规范》进行处理，严格遵守复用的适应证、禁忌证和操作规程，确保复用安全。3.环境物体表面：应保持清洁、干燥，每天进行常规清洁消毒。遇污染时应及时进行消毒处理，采用适宜的消毒剂擦拭或喷洒。重点部门如手术室、重症监护病房等的环境物体表面应增加消毒频次。4.织物：应按照《医院医用织物洗涤消毒技术规范》进行洗涤、消毒，可根据不同的使用对象和污染程度选择合适的洗涤消毒方法。隔离措施1.根据患者的诊断、病情、感染途径等，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。在病房门口或患者床头设置隔离标识，明确隔离种类和注意事项。2.医务人员应严格遵守隔离制度，进入隔离病房时应正确穿戴防护用品，如防护服、口罩、手套等；离开时应按照规定的程序脱卸防护用品，并进行手卫生。3.对隔离患者应尽量减少其活动范围，限制探视人员。如需要转科或外出检查，应采取相应的防护措施，防止感染传播。医疗废物管理1.医疗废物应分类收集，使用专用的包装物和容器，在包装外粘贴医疗废物标识，注明医疗废物的类别、产生科室、日期等信息。2.医疗废物暂时贮存点应符合卫生、安全要求，定期进行清洁消毒，防止蚊虫、鼠类等滋生。医疗废物应由有资质的医疗废物处置单位定期收集、运输和处置，严禁自行处理。3.医务人员应严格遵守医疗废物管理规定，不得将医疗废物混入生活垃圾，不得随意丢弃医疗废物。抗菌药物合理使用管理制度抗菌药物分级管理1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选择抗菌药物。非限制使用级抗菌药物可由具有处方权的医师根据诊断和患者病情开具处方；限制使用级抗菌药物应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；特殊使用级抗菌药物应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。3.药师应严格审核抗菌药物处方，对不符合抗菌药物分级管理规定的处方，应拒绝调配。抗菌药物临床应用监测与评估1.医院感染管理科定期对临床抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、使用品种、联合用药情况等。每月对监测数据进行分析，形成监测报告，反馈给临床科室和相关管理部门。2.抗菌药物管理工作组每季度对抗菌药物的临床应用情况进行评估，分析抗菌药物使用中存在的问题，提出改进措施。对不合理使用抗菌药物的科室和个人进行干预和指导，必要时进行通报批评。3.定期对细菌耐药情况进行监测，掌握主要病原菌的耐药趋势。根据细菌耐药监测结果，调整抗菌药物供应目录，采取针对性的抗菌药物使用策略，如限制使用某些耐药率高的抗菌药物等。抗菌药物临床应用培训与教育1.医院定期组织抗菌药物合理使用培训，对临床医师、药师、护士等进行系统的抗菌药物知识培训。培训内容包括抗菌药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应、细菌耐药知识等。2.开展抗菌药物合理使用宣传教育活动，通过医院内部刊物、宣传栏、讲座等形式，向医务人员和患者宣传抗菌药物合理使用的重要性，提高医务人员和患者对抗菌药物合理使用的认识。医院感染培训制度培训对象与内容1.对新上岗人员进行医院感染相关知识培训，培训内容包括医院感染管理规章制度、消毒隔离知识、手卫生知识、医疗废物管理等，培训时间不少于3学时。培训合格后方可上岗。2.对全体医务人员进行定期培训，培训内容根据不同的专业需求和医院感染管理工作的重点进行安排，如医院感染监测方法、抗菌药物合理使用、医院感染暴发的预防与控制等。每年培训时间不少于6学时。3.对医院感染管理专职人员进行专业培训，培训内容包括医院感染管理的新理论、新技术、新方法等，提高其专业水平和业务能力。每年参加省级以上专业培训不少于1次。培训方式与考核1.采用多种培训方式，如集中授课、网络教学、现场演示、案例分析等，提高培训效果。定期组织培训效果考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。考核不合格者应进行补考或重新培训。2.建立培训档案，记录培训的时间、内容、参加人员、考核成绩等信息。培训档案应妥善保存，以备查阅。医院感染暴发报告及处置制度报告程序1.临床科室发现医院感染病例异常增多或疑似医院感染暴发时，应立即向医院感染管理科报告。报告内容包括科室名称、患者姓名、年龄、诊断、医院感染发生时间、感染部位、病原体等初步信息。2.医院感染管理科接到报告后，应立即进行初步调查核实。如怀疑为医院感染暴发，应在2小时内报告医院分管领导和所在地卫生行政部门、疾病预防控制机构。3.经调查确认发生5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果等情形时，应在12小时内向所在地卫生行政部门报告，并同时向疾病预防控制机构报告。处置措施1.医院感染管理科组织相关人员对医院感染暴发事件进行调查，分析感染源、感染途径和易感人群，提出针对性的防控措施。2.临床科室应积极配合调查工作，落实防控措施，如隔离患者、加强消毒措施、暂停相关诊疗操作等。对感染患者应进行积极治疗，做好患者和家属的心理安抚工作。3.根据调查结果，对引起医院感染暴发的相关责任人进行责任追究，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。一次性使用无菌医疗器械管理制度采购管理1.医院应从具有合法资质的生产企业或经营企业采购一次性使用无菌医疗器械。采购部门在采购前应审核供货企业的合法资质，索取相关的证明文件，如营业执照、医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械注册证等。2.签订采购合同，明确质量要求、售后服务等条款。采购的一次性使用无菌医疗器械应具有良好的质量保证体系，符合国家相关标准和规定。验收与存放1.一次性使用无菌医疗器械到货后，采购部门和医院感染管理科应共同进行验收。验收内容包括产品的名称、规格、数量、生产厂家、生产日期、有效期、产品包装、质量合格证明等。如发现产品质量问题或不符合要求，应及时与供货企业联系，进行退换货处理。2.一次性使用无菌医疗器械应存放于阴凉、干燥、通风良好的库房内，按照不同的品种、规格、批号分类存放，并有明显的标识。堆垛应整齐，便于管理和清点。使用与销毁1.医务人员应严格按照操作规程使用一次性使用无菌医疗器械，使用前应检查产品的包装是否完好、有效期是否符合要求等。如发现产品有破损、漏气、过期等情况，不得使用。2.一次性使用无菌医疗器械使用后应按照医疗废物管理规定进行处理，放入专用的医疗废物收集容器内，严禁重复使用。消毒药械及一次性使用医疗用品的管理采购管理1.医院感染管理科参与消毒药械及一次性使用医疗用品的采购管理，对采购计划进行审核。采购部门应选择具有合法资质、信誉良好的生产企业或经营企业进行采购。2.采购时应索取消毒药械及一次性使用医疗用品的生产许可证、卫生许可批件、产品合格证等相关证明文件，并进行备案。不得采购无合格证明文件、过期、失效或淘汰的消毒药械及一次性使用医疗用品。验收与保管1.消毒药械及一次性使用医疗用品到货后，应进行严格的验收。验收内容包括产品的名称、规格、数量、外观质量、包装标识、有效期、使用说明等。对验收合格的产品应及时入库，建立库存