医保政策培训试题及答案

医保政策培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.以下哪种情况不属于基本医疗保险基金支付范围（）A.急诊医疗费用B.符合规定的住院医疗费用C.工伤治疗费用D.门诊特殊病医疗费用答案：C解析：工伤治疗费用由工伤保险基金支付，不属于基本医疗保险基金支付范围。基本医疗保险主要保障参保人员因疾病、非因工负伤等产生的符合规定的医疗费用，包括急诊、住院、门诊特殊病等费用。2.参保人员在定点医疗机构发生的门诊费用，起付标准以下的费用（）A.全部由个人自付B.全部由医保基金支付C.个人和医保基金按比例分担D.由定点医疗机构承担答案：A解析：起付标准是医保报销的门槛，起付标准以下的费用需参保人员个人全额自付，达到起付标准后，医保基金才按规定比例进行报销。3.基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是指（）A.一个自然年度内，医保基金为参保人员支付医疗费用的累计最高额度B.一次住院期间，医保基金为参保人员支付医疗费用的最高额度C.一个月内，医保基金为参保人员支付医疗费用的最高额度D.一个季度内，医保基金为参保人员支付医疗费用的最高额度答案：A解析：基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是按自然年度计算的，在一个自然年度内，医保基金为参保人员支付医疗费用的累计金额达到该限额后，超出部分医保基金不再支付（部分地区可能有大病保险等补充保障）。4.参保人员异地就医时，以下哪种情况需要先办理异地就医备案（）A.短期出差期间突发疾病就医B.退休后长期在异地居住C.在本地医院就诊后要求转往异地医院治疗D.以上都需要答案：D解析：短期出差突发疾病就医、退休后长期异地居住、本地转往异地治疗等情况，为了能够顺利享受医保报销待遇，通常都需要先办理异地就医备案手续。不同类型的异地就医备案所需材料和办理流程可能有所不同。5.医保药品目录中的“甲类药品”（）A.全部费用纳入医保基金支付范围B.先由参保人员自付一定比例，剩余部分纳入医保基金支付范围C.医保基金不予支付D.由定点医疗机构承担费用答案：A解析：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，其全部费用可直接纳入医保基金支付范围。6.参保人员在定点零售药店购药，以下说法正确的是（）A.只能使用现金支付B.只能使用医保卡个人账户支付C.可以使用医保卡个人账户支付符合规定的药品费用D.可以使用医保统筹基金支付答案：C解析：参保人员在定点零售药店购药时，可以使用医保卡个人账户里的资金支付符合规定的药品费用，不能使用医保统筹基金支付。医保卡个人账户资金主要用于支付门诊费用、购药费用等。7.医保定点医疗机构是指（）A.所有医疗机构B.经医保部门认定，与医保经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构C.公立医疗机构D.私立医疗机构答案：B解析：医保定点医疗机构是经过医保部门评估认定，并与医保经办机构签订服务协议的医疗机构，这些机构按照医保政策规定为参保人员提供医疗服务，参保人员在定点医疗机构就医才能享受相应的医保报销待遇。8.参保人员住院治疗时，床位费的报销标准（）A.没有限制，全部由医保基金支付B.有最高限额，超出部分由个人自付C.全部由个人自付D.由定点医疗机构承担答案：B解析：医保对住院床位费有最高限额规定，在限额以内的床位费按规定比例由医保基金支付，超出限额的部分由参保人员个人自付。9.以下关于医保个人账户的说法，错误的是（）A.个人账户资金可以继承B.个人账户资金可以用于支付在定点医疗机构的门诊费用C.个人账户资金可以随意提取现金D.个人账户资金可以用于支付在定点零售药店的购药费用答案：C解析：医保个人账户资金一般不能随意提取现金，主要用于支付参保人员在定点医疗机构的门诊费用、定点零售药店的购药费用等。同时，个人账户资金可以继承，当参保人死亡时，其个人账户余额可由法定继承人继承。10.参保人员申请门诊特殊病待遇，需要（）A.向参保地医保经办机构提出申请，并提供相关病历资料B.直接在定点医疗机构就诊即可享受待遇C.向定点医疗机构提出申请，无需提供病历资料D.以上都不对答案：A解析：参保人员申请门诊特殊病待遇，需向参保地医保经办机构提出申请，并提供相关病历资料，经审核通过后，才能享受门诊特殊病的报销待遇。11.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用的方式不包括（）A.按服务项目付费B.按人头付费C.按病种付费D.按患者意愿付费答案：D解析：医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用的常见方式有按服务项目付费、按人头付费、按病种付费等。按患者意愿付费不符合医保结算的规范和原则。12.参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准（）A.每次都要重新计算B.只计算第一次住院的起付标准C.第二次及以后住院起付标准减半D.以上都不对答案：C解析：参保人员在一个结算年度内多次住院的，第二次及以后住院起付标准通常会减半，以减轻参保人员的负担。13.医保政策规定的大病保险，主要是为了（）A.提高参保人员的住院报销比例B.对高额医疗费用进行二次报销C.报销门诊特殊病费用D.报销意外伤害医疗费用答案：B解析：大病保险是在基本医疗保险的基础上，对参保人员发生的高额医疗费用进行二次报销，进一步减轻参保人员的大病医疗负担。14.以下哪种药品不能纳入医保药品目录（）A.预防保健类药品B.临床治疗必需的药品C.疗效显著的药品D.价格合理的药品答案：A解析：预防保健类药品通常不能纳入医保药品目录，医保主要保障的是治疗疾病所需的药品，临床治疗必需、疗效显著、价格合理的药品一般符合纳入医保药品目录的条件。15.参保人员在异地就医未办理备案手续，其医疗费用（）A.医保基金不予支付B.可以正常报销C.降低报销比例D.全部由定点医疗机构承担答案：C解析：参保人员在异地就医未办理备案手续，其医疗费用一般会降低报销比例，而不是完全不予支付或正常报销，也不是由定点医疗机构承担。16.医保定点医疗机构应当（）A.为参保人员提供优质、合理的医疗服务，严格执行医保政策B.为了增加收入，过度检查、过度治疗C.随意提高药品价格D.拒绝为参保人员提供医疗服务答案：A解析：医保定点医疗机构有责任为参保人员提供优质、合理的医疗服务，并严格执行医保政策。过度检查、过度治疗、随意提高药品价格、拒绝为参保人员提供服务等行为都是违反医保规定的。17.参保人员的医保缴费年限（）A.只与退休后能否享受医保待遇有关B.只与住院报销比例有关C.与退休后能否享受医保待遇和住院报销比例都有关D.与医保待遇无关答案：C解析：参保人员的医保缴费年限不仅关系到退休后能否享受医保待遇，部分地区还会根据缴费年限来确定住院报销比例等医保待遇。一般来说，缴费年限越长，享受的医保待遇可能越好。18.医保电子凭证的优点不包括（）A.方便快捷，无需携带实体医保卡B.安全性高C.只能在本地使用D.可在线查询医保信息答案：C解析：医保电子凭证具有方便快捷、无需携带实体医保卡、安全性高、可在线查询医保信息等优点，并且可以在全国范围内使用，并非只能在本地使用。19.以下关于医保欺诈行为的说法，错误的是（）A.参保人员冒用他人医保卡就医属于医保欺诈行为B.定点医疗机构虚构医疗服务骗取医保基金属于医保欺诈行为C.医保欺诈行为只会受到道德谴责，不会受到法律制裁D.医保欺诈行为损害了广大参保人员的利益答案：C解析：医保欺诈行为不仅会受到道德谴责，还会受到法律制裁。参保人员冒用他人医保卡就医、定点医疗机构虚构医疗服务骗取医保基金等都属于医保欺诈行为，这些行为严重损害了广大参保人员的利益和医保基金的安全。20.参保人员对医保报销结果有异议，可以（）A.直接与定点医疗机构争吵B.向参保地医保经办机构提出申诉C.放弃报销，不再追究D.以上都不对答案：B解析：参保人员对医保报销结果有异议时，应向参保地医保经办机构提出申诉，通过正规途径解决问题，而不是直接与定点医疗机构争吵或放弃报销。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.基本医疗保险的参保人群包括（）A.城镇职工B.城乡居民C.灵活就业人员D.退休人员答案：ABCD解析：基本医疗保险的参保人群涵盖了城镇职工、城乡居民、灵活就业人员以及退休人员等。不同类型的参保人群参保方式和缴费标准可能有所不同。2.医保报销需要满足的条件有（）A.在定点医疗机构就医B.医疗费用符合医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准C.参保人员按时足额缴纳医保费用D.就医行为符合医保规定的流程答案：ABCD解析：要享受医保报销待遇，参保人员需要在定点医疗机构就医，医疗费用需符合医保药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准，同时要按时足额缴纳医保费用，并且就医行为要符合医保规定的流程。3.以下哪些属于医保欺诈行为（）A.参保人员将自己的医保卡借给他人使用B.定点医疗机构为参保人员提供虚假病历C.参保人员故意伪造医疗费用票据D.医保经办机构工作人员违规操作，为不符合条件的人员办理医保待遇答案：ABCD解析：参保人员将医保卡借给他人使用、定点医疗机构提供虚假病历、参保人员伪造医疗费用票据、医保经办机构工作人员违规操作等行为都属于医保欺诈行为，这些行为会损害医保基金的安全和广大参保人员的利益。4.医保药品目录分为（）A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.丁类药品答案：AB解析：医保药品目录分为甲类药品和乙类药品。甲类药品全部费用纳入医保基金支付范围，乙类药品先由参保人员自付一定比例，剩余部分纳入医保基金支付范围。5.参保人员异地就医备案的方式有（）A.线上备案，通过医保部门指定的手机APP或网站办理B.线下备案，到参保地医保经办机构窗口办理C.委托他人代办备案D.无需备案，直接就医答案：ABC解析：参保人员异地就医备案可以通过线上方式，如医保部门指定的手机APP或网站办理；也可以线下到参保地医保经办机构窗口办理；还可以委托他人代办。而无需备案直接就医可能会影响医保报销待遇。6.医保经办机构的职责包括（）A.制定医保政策B.征收医保费用C.审核医保报销费用D.对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理答案：BCD解析：医保经办机构负责征收医保费用、审核医保报销费用、对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理等工作。医保政策由政府相关部门制定，而非医保经办机构。7.参保人员住院期间，以下费用可能需要个人自付的有（）A.起付标准以下的费用B.医保报销范围外的药品费用C.床位费超出报销标准的部分D.按规定比例个人分担的费用答案：ABCD解析：参保人员住院时，起付标准以下的费用、医保报销范围外的药品费用、床位费超出报销标准的部分以及按规定比例个人分担的费用都需要个人自付。8.以下关于医保门诊统筹的说法，正确的有（）A.参保人员在定点基层医疗机构门诊就医可以享受报销待遇B.门诊统筹报销不设起付标准C.门诊统筹报销有最高支付限额D.门诊统筹可以提高参保人员门诊就医的保障水平答案：ACD解析：医保门诊统筹一般是指参保人员在定点基层医疗机构门诊就医可以享受报销待遇，有最高支付限额，能够提高参保人员门诊就医的保障水平。部分地区门诊统筹可能设有起付标准。9.影响医保报销比例的因素有（）A.参保人员的身份（职工或居民）B.就医医疗机构的级别（一级、二级、三级）C.医疗费用的高低D.医保缴费年限答案：ABCD解析：参保人员的身份（职工或居民）、就医医疗机构的级别、医疗费用的高低以及医保缴费年限等因素都会影响医保报销比例。一般来说，职工医保报销比例相对较高，一级医疗机构报销比例可能高于三级医疗机构，费用越高报销比例可能会有所调整，缴费年限长的参保人员报销比例可能更优。10.医保电子凭证可以用于（）A.挂号就诊B.费用结算C.医保报销申请D.查询医保账户余额答案：ABCD解析：医保电子凭证可以用于挂号就诊、费用结算、医保报销申请以及查询医保账户余额等医保相关业务，为参保人员提供了便捷的服务。三、判断题（每题2分，共20分）1.参保人员只要参加了医保，就可以在任何医疗机构就医并享受医保报销待遇。（）答案：错误解析：参保人员需要在医保定点医疗机构就医才能享受医保报销待遇，非定点医疗机构的医疗费用一般不能报销。2.医保药品目录是固定不变的，不会进行调整。（）答案：错误解析：医保药品目录会根据医学发展、药品更新等情况定期进行调整，以确保医保基金能够支付更有效的药品费用，提高参保人员的用药保障水平。3.参保人员的医保个人账户资金可以随意借给他人使用。（）答案：错误解析：医保个人账户资金只能由参保人员本人使用，将其借给他人使用属于违规行为，可能会导致医保基金的不合理使用。4.异地就医备案后，参保人员在异地就医的报销待遇与在本地就医完全相同。（）答案：错误解析：异地就医备案后，参保人员在异地就医的报销待遇可能与本地有所不同，部分地区可能会降低报销比例或有其他特殊规定。5.定点医疗机构为了提高收入，可以适当提高药品价格。（）答案：错误解析：定点医疗机构必须严格执行医保药品价格政策，不能随意提高药品价格，否则会违反医保规定，受到相应的处罚。6.参保人员的医保缴费年限达到规定标准后，退休后就可以终身享受医保待遇。（）答案：正确解析：在大多数地区，参保人员的医保缴费年限达到规定标准后，退休后可以终身享受医保待遇，但不同地区的具体规定可能存在差异。7.医保电子凭证和实体医保卡具有同等效力。（）答案：正确解析：医保电子凭证和实体医保卡具有同等效力，都可以用于医保相关业务的办理，参保人员可以根据自己的需求选择使用。8.参保人员对医保报销结果有异议，只能自认倒霉，不能申诉。（）答案：错误解析：参保人员对医保报销结果有异议时，可以向参保地医保经办机构提出申诉，通过合法途径解决问题。9.医保统筹基金主要用于支付参保人员的住院费用和门诊特殊病费用。（）答案：正确解析：医保统筹基金主要用于支付参保人员符合规定的住院费用和门诊特殊病费用等大额医疗费用。10.医保欺诈行为只会损害医保基金的利益，不会影响参保人员的权益。（）答案：错误解析：医保欺诈行为不仅损害医保基金的利益，还会影响参保人员的权益。医保基金被欺诈占用，可能会导致医保待遇降低、医保政策调整等问题，最终影响广大参保人员的利益。四、简答题（每题10分，共20分）1.请简述医保异地就医备案的流程和注意事项。答：流程：线上备案：参保人员可以通过医保部门指定的手机APP或网站，进入异地就医备案页面，按提示填写备案信息，如备案原因（长期异地居住、异地转诊等）、就医地、预计就医时间等，并上传相关材料（如异地居住证明、转诊证明等），提交备案申请，等待审核。线下备案：参保人员携带本人有效身份证件、医保卡以及相关证明材料（如异地居住证明、转诊单等）到参保地医保经办机构窗口，填写异地就医备案申请表，工作人员审核通过后完成备案。委托代办：参保人员可委托他人办理备案，受托人需携带参保人员和受托人的有效身份证件、相关证明材料以及委托书到参保地医保经办机构窗口办理。注意事项：提前备案：尽量在异地就医前完成备案，以免影响报销。紧急情况下，如突发疾病在异地就医，应在规定时间内