2026年护士执业护理文书写作试题及规范解析

2026年护士执业护理文书写作试题及规范解析一、单选题（每题2分，共20题）1.护理记录单中，关于患者病情变化的描述应遵循什么原则？A.主观感受为主B.客观体征与主观感受相结合C.仅记录医生诊断D.避免记录患者自述症状2.护理计划书中，哪项内容不属于护理诊断的组成部分？A.问题陈述B.相关因素C.预期目标D.医嘱3.以下哪种记录方式不符合护理记录的时效性要求？A.24小时内完成当日记录B.次日补记超过3处C.紧急抢救后6小时内完成记录D.手术当天记录于术后第2天4.护理记录中，关于用药记录的描述应包含哪些要素？A.药名、剂量、用法、时间B.医生签名、患者姓名C.护士签名、用药后反应D.以上都是5.护理交班报告的书写顺序通常遵循什么原则？A.时间倒序B.重要性优先C.床号顺序D.主观感受优先6.病例报告（出院小结）中，哪项内容不属于主要记录范畴？A.治疗效果B.医保报销情况C.出院指导D.患者满意度7.护理记录中，关于过敏史的记录应特别注明哪些信息？A.过敏药物名称、反应程度B.过敏时间、医生诊断C.家属确认情况D.以上都是8.护理记录中，关于生命体征的记录应遵循什么规范？A.仅记录异常值B.每次测量均需记录时间C.使用主观描述代替数值记录D.每日记录一次即可9.护理计划书中，护理目标应设定为哪种类型？A.可量化、可实现B.主观性、灵活性C.长期性、模糊性D.短期性、非临床性10.护理记录中，关于病情危重的记录应遵循什么原则？A.简洁明了，避免细节B.详细记录抢救过程C.仅记录医生指示D.避免记录患者情绪二、多选题（每题3分，共10题）1.护理记录中，哪些内容属于客观信息？A.患者体温38℃B.患者自述“头晕”C.胸片显示肺部感染D.护士判断患者疼痛剧烈2.护理计划书中，护理措施应包括哪些要素？A.具体操作步骤B.执行时间C.责任人D.预期效果3.护理交班报告的常见内容有哪些？A.新入院患者情况B.手术患者术后恢复C.用药调整情况D.患者家属沟通记录4.护理记录中，哪些情况需要及时记录？A.病情变化B.医嘱执行情况C.患者异常行为D.会诊记录5.病例报告（出院小结）中，哪些内容属于常规记录？A.住院时间B.诊断结果C.出院医嘱D.患者经济负担6.护理记录中，关于用药记录的常见问题有哪些？A.剂量错误B.时间遗漏C.未经核对执行D.反应记录不完整7.护理交班报告的书写要求包括哪些？A.条理清晰B.重点突出C.语言简练D.包含所有医疗细节8.护理记录中，哪些内容属于主观信息？A.患者主诉“腹胀”B.脉搏100次/分C.护士判断“患者可能脱水”D.医生开具的医嘱9.护理计划书中，护理诊断的常用类型有哪些？A.健康问题B.风险问题C.疼痛问题D.心理问题10.护理记录中，哪些情况需要特别注明？A.抢救过程B.患者过敏反应C.医保报销政策D.患者拒绝治疗三、判断题（每题2分，共10题）1.护理记录中，主观信息可以代替客观信息进行记录。（×）2.护理交班报告必须由值班护士亲自书写。（√）3.护理计划书中的护理目标可以随意调整。（×）4.护理记录中，用药记录只需记录医嘱即可。（×）5.病例报告（出院小结）无需记录患者出院后的随访安排。（×）6.护理记录中，生命体征记录可以间隔记录。（×）7.护理交班报告应包含所有患者的详细信息。（×）8.护理计划书中的护理诊断必须与医疗诊断一致。（×）9.护理记录中，过敏史只需记录一次即可。（×）10.护理记录中，手写记录必须使用蓝色或黑色墨水。（√）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述护理记录中客观信息与主观信息的区别。答案：-客观信息：指可测量、可验证的数据，如体温、血压、心率、医嘱等。-主观信息：指患者自述的感受或行为，如“头晕”“疼痛”等。客观信息需真实记录，主观信息需客观反映，两者结合才能全面反映病情。2.简述护理计划书的核心要素。答案：-护理诊断：识别患者问题。-护理目标：设定可量化目标。-护理措施：具体执行步骤。-评价方法：检验措施效果。3.简述护理交班报告的书写要点。答案：-重点突出：危重患者、病情变化、特殊处理。-条理清晰：按床号顺序或时间顺序书写。-语言简练：避免冗长描述。-及时准确：确保信息无误。4.简述病例报告（出院小结）的书写要求。答案：-住院情况：时间、诊断、治疗过程。-出院指导：用药、饮食、康复建议。-医保信息：需与患者或家属确认。-签名确认：医生、护士均需签字。5.简述护理记录中用药记录的常见错误。答案：-剂量错误：如误写“10mg”为“100mg”。-时间遗漏：未记录用药时间。-反应记录不完整：仅记录用药，未记录患者反应。-未核对医嘱：擅自更改剂量或用法。五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：某患者因“高热”入院，护士记录如下：“患者体温高，很痛苦。”请问该记录存在哪些问题？应如何修改？答案：-问题：1.主观描述过多：“很痛苦”缺乏客观依据。2.未记录具体体温数值。3.未记录其他生命体征。-修改建议：“患者体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸急促。主诉头痛、乏力，表情痛苦。遵医嘱给予物理降温，需密切观察病情变化。”案例2：某患者术后需要伤口护理，护士计划如下：“加强伤口换药，预防感染。”请问该计划是否完整？应如何完善？答案：-问题：1.缺乏具体措施：如何换药、频次未说明。2.未设定目标：如“伤口愈合良好”等。3.未明确责任人。-完善建议：“护理诊断：感染风险。目标：术后7日伤口一期愈合。措施：每日换药一次，使用无菌纱布覆盖，观察有无红肿渗出。责任人：责任护士张三，每日记录换药情况。”答案及解析一、单选题答案及解析1.B-解析：护理记录需结合患者主观感受与客观体征，避免单方面描述。2.D-解析：医嘱属于医疗文件，不属于护理计划书内容。3.B-解析：护理记录应及时完成，当日记录应在24小时内完成，次日补记超过3处可能违反规范。4.D-解析：用药记录需包含药名、剂量、用法、时间、执行者及反应等要素。5.C-解析：护理交班报告通常按床号顺序书写，便于查阅。6.B-解析：医保报销情况属于患者隐私，非病例报告主要内容。7.A-解析：过敏史需注明药物名称及反应程度，如皮疹、呼吸困难等。8.B-解析：生命体征记录需每次测量后立即记录时间，确保准确性。9.A-解析：护理目标应具体、可量化、可实现。10.B-解析：危重患者抢救过程需详细记录，包括用药、生命体征变化等。二、多选题答案及解析1.A、C-解析：客观信息为可验证数据，如体温、影像学检查结果。2.A、B、C-解析：护理措施需包含具体步骤、执行时间、责任人等。3.A、B、C-解析：交班报告应包含新入院、手术、用药调整等情况。4.A、B、C-解析：病情变化、医嘱执行、异常行为均需及时记录。5.A、B、C-解析：出院小结应包含住院时间、诊断、医嘱等，经济负担非必需。6.A、B、C、D-解析：用药记录常见错误包括剂量错误、时间遗漏、反应记录不完整等。7.A、B、C-解析：交班报告需条理清晰、重点突出、语言简练。8.A、C-解析：主观信息为患者自述，如“疼痛”；客观信息为可验证数据。9.A、B、C、D-解析：护理诊断包括健康问题、风险问题、疼痛问题、心理问题等。10.A、B、D-解析：抢救过程、过敏反应、拒绝治疗需特别注明。三、判断题答案及解析1.×-解析：主观信息需客观反映，不能代替客观信息。2.√-解析：交班报告需由值班护士亲自书写，确保信息准确。3.×-解析：护理目标需与患者情况相符，不可随意调整。4.×-解析：用药记录需记录医嘱执行情况及患者反应。5.×-解析：出院小结可包含随访安排，尤其是慢性病患者。6.×-解析：生命体征需每日多次记录，确保监测效果。7.×-解析：交班报告可选择性记录重点患者，避免冗长。8.×-解析：护理诊断可独立于医疗诊断，如患者存在潜在风险。9.×-解析：过敏史需定期更新，尤其是更换药物时。10.√-解析：手写记录需使用蓝色或黑色墨水，避免字迹模糊。四、简答题答案及解析1.护理记录中客观信息与主观信息的区别-答案：-客观信息：可测量、可验证的数据，如体温、血压等。-主观信息：患者自述的感受或行为，如“疼痛”“头晕”等。-区别在于客观信息需真实记录，主观信息需客观反映。2.护理计划书的核心要素-答案：-护理诊断：识别患者问题。-护理目标：设定可量化目标。-护理措施：具体执行步骤。-评价方法：检验措施效果。3.护理交班报告的书写要点-答案：-重点突出：危重患者、病情变化、特殊处理。-条理清晰：按床号顺序或时间顺序书写。-语言简练：避免冗长描述。-及时准确：确保信息无误。4.病例报告（出院小结）的书写要求-答案：-住院情况：时间、诊断、治疗过程。-出院指导：用药、饮食、康复建议。-医保信息：需与患者或家属确认。-签名确认：医生、护士均需签字。5.护理记录中用药记录的常见错误-答案：-剂量错误：如误写“10mg”为“100mg”。-时间遗漏：未记录用药时间。-反应记录不完整：仅记录用药，未记录患者反应。-未核对医嘱：擅自更改剂量或用法。五、案例分析题答案及解析案例1：-问题：1.主观描述过多：“很痛苦”缺乏客观依据。2.未记录具体体温数值。3.未记录其他生命体征。-修改建议：“患者体温38.5℃，脉搏100次/