2025年主任药师考试真题解析+答案

2025年主任药师考试练习题解析+答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.患者，男，68岁，诊断为慢性心力衰竭（NYHAⅢ级），长期使用呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、沙库巴曲缬沙坦100mgbid治疗。近日因受凉出现咳嗽、咳黄痰，查血常规示白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞82%，C反应蛋白35mg/L，胸部CT提示右下肺感染。医生拟加用抗菌药物，最不宜选择的是：A.阿莫西林克拉维酸钾B.左氧氟沙星C.头孢呋辛D.阿奇霉素解析：本题考察慢性心力衰竭患者合并感染时抗菌药物的选择。沙库巴曲缬沙坦为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），其禁忌证包括与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）联用（需间隔36小时），但更关键的是，ARNI可能引起血钾升高（因抑制脑啡肽酶减少利钠肽降解，同时缬沙坦拮抗AT1受体减少醛固酮分泌）。患者已使用螺内酯（醛固酮受体拮抗剂），两者联用会进一步增加高钾血症风险。阿奇霉素为大环内酯类，虽无直接升高血钾作用，但其可能延长QT间期，而慢性心衰患者因心肌重构、电解质紊乱（如低镁、低钾）本身易发生心律失常，美托洛尔（β受体阻滞剂）也可能影响QT间期，联用阿奇霉素可能增加尖端扭转型室速风险。其他选项中，阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛为β-内酰胺类，左氧氟沙星为氟喹诺酮类（需注意部分患者可能有QT间期延长，但风险低于大环内酯类）。因此最不宜选择阿奇霉素。答案：D2.某医院药学部需对新型双特异性抗体药物（靶点为CD3和肿瘤抗原）进行药事管理评估，重点关注的内容不包括：A.药物冷链运输及储存条件B.溶媒选择与配伍稳定性C.特殊人群（如儿童、孕妇）用药数据D.药物经济学评价中的成本效果比解析：本题考察生物制剂的药事管理要点。双特异性抗体属于生物大分子药物，对温度敏感，需严格冷链管理（A正确）；其溶解需特定溶媒（如注射用水或生理盐水），且与其他药物配伍可能发生蛋白质变性（B正确）；特殊人群用药数据（如儿童、孕妇）因临床试验排除，上市后需重点监测（C正确）；而药物经济学评价（D）虽为药事管理内容，但针对新型抗肿瘤药物，尤其是首个双特异性抗体，医院更关注的是安全性、储存条件及临床可及性，成本效果比通常在医保准入阶段重点评估，非药学部初始评估核心。答案：D3.患者，女，52岁，诊断为癫痫（全面性强直-阵挛发作），服用丙戊酸钠缓释片1000mgbid治疗，血药浓度监测示105μg/mL（治疗窗50-100μg/mL）。患者诉近1周出现乏力、食欲减退，查肝功能：ALT120U/L（正常0-40），AST95U/L，γ-GT80U/L，总胆红素正常。最可能的机制是：A.丙戊酸钠剂量过大导致中毒性肝损伤B.丙戊酸钠代谢产物（4-烯丙戊酸）诱导肝酶引起自身代谢加速C.丙戊酸钠抑制线粒体β氧化导致微囊泡脂肪变性D.患者合并病毒性肝炎未被发现解析：本题考察丙戊酸钠的肝毒性机制。丙戊酸钠治疗窗为50-100μg/mL，患者血药浓度105μg/mL仅轻度超标，未必直接导致中毒（A错误）；4-烯丙戊酸为肝毒性代谢产物，可诱导氧化应激和线粒体损伤（B错误）；丙戊酸钠的严重肝损伤主要与线粒体毒性相关，抑制线粒体β氧化，导致肝细胞微囊泡脂肪变性（C正确）；患者无胆红素升高，且病毒性肝炎多有流行病学史，题干未提及（D缺乏依据）。答案：C4.关于治疗药物监测（TDM）的临床应用，正确的是：A.地高辛需在给药后立即采血，因起效快B.万古霉素谷浓度应控制在15-20μg/mL（针对MRSA感染）C.环孢素的治疗窗为全血浓度50-150μg/LD.华法林需常规监测血药浓度而非INR解析：地高辛达稳态需5个半衰期（约7天），采血应在给药后6-8小时（A错误）；万古霉素治疗MRSA感染时谷浓度目标15-20μg/mL（B正确）；环孢素全血治疗窗为100-400μg/L（C错误）；华法林通过INR监测疗效，无需监测血药浓度（D错误）。答案：B二、多项选择题（共20题，每题2分）1.关于中药注射剂的使用规范，符合《中药注射剂临床应用指导原则》的有：A.严格掌握适应证，能口服不肌注，能肌注不静注B.用药前详细询问过敏史，需原液皮试的品种应规范操作C.如需联合用药，应间隔时间输注，冲管后再用下一种药物D.老年患者使用时，建议初始剂量为成人常规剂量的1/2-2/3解析：中药注射剂应遵循“能口服不肌注，能肌注不静注”原则（A正确）；需皮试的品种（如清开灵、双黄连）应规范皮试（B正确）；联合用药时需间隔输注并冲管（C正确）；老年患者因肝肾功能减退，建议初始剂量调整（D正确）。答案：ABCD2.患者，男，70岁，慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级），长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/500μgbid）、噻托溴铵粉吸入剂（18μgqd）治疗。近期因急性加重入院，血气分析示pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂55mmHg，BE-3mmol/L。此时可采取的治疗措施包括：A.无创正压通气（NPPV）B.静脉滴注甲泼尼龙40mgqdC.雾化吸入布地奈德800μgbidD.鼻导管吸氧（氧流量4L/min）解析：患者为Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂>50mmHg，PaO₂<60mmHg），pH7.32提示失代偿性呼吸性酸中毒，NPPV可改善通气（A正确）；急性加重期需全身激素（如甲泼尼龙）（B正确）；雾化吸入激素可辅助控制气道炎症（C正确）；鼻导管吸氧需低流量（1-2L/min），高流量可能抑制呼吸中枢（D错误）。答案：ABC三、案例分析题（共2题，每题20分）案例1患者，女，65岁，体重60kg，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg），2型糖尿病病史8年（空腹血糖7-9mmol/L，HbA1c7.8%），慢性肾功能不全（CKD3b期，eGFR30mL/min/1.73m²）。入院诊断：慢性心力衰竭（NYHAⅣ级）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、CKD3b期。入院后医嘱：①呋塞米注射液40mgivqd②螺内酯片20mgpoqd③沙库巴曲缬沙坦片50mgpobid（第1日）→100mgpobid（第3日）④瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn⑤门冬胰岛素30注射液早12U、晚10Uih⑥氨氯地平片5mgpoqd问题1：分析医嘱中可能存在的用药风险，并提出调整建议。解析：（1）沙库巴曲缬沙坦：CKD3b期（eGFR30mL/min）患者使用ARNI需谨慎，因可能加重肾功能恶化（缬沙坦经肾排泄）。初始剂量50mgbid可能过低（通常起始50mgbid，根据耐受调整），但需监测Scr和血钾（用药后3-5天复查）。（2）呋塞米：患者CKD3b期，利尿剂反应可能减弱，需评估尿量（目标2000-2500mL/d），必要时增加剂量或联用托拉塞米（生物利用度更高）。（3）螺内酯：与沙库巴曲缬沙坦联用增加高钾血症风险（两者均抑制醛固酮系统），需监测血钾（目标<5.0mmol/L），建议初始剂量10mgqd，或换用氨苯蝶啶（作用较弱）。（4）瑞舒伐他汀：主要经肾排泄（10%），CKD患者需调整剂量（eGFR<30时禁用），但CKD3b期（eGFR30-44）可使用5mgqn，避免10mg增加肌病风险。（5）门冬胰岛素30：患者心衰时可能存在胃肠道淤血，影响皮下吸收，建议监测餐后2小时血糖，必要时调整为静脉胰岛素或换用短效胰岛素。调整建议：①沙库巴曲缬沙坦起始50mgbid，3-5天后复查Scr（若升高<30%可继续，>30%需减量）；②呋塞米改为托拉塞米20mgivqd（生物利用度80%-90%，优于呋塞米的50%）；③螺内酯减量至10mgqd，密切监测血钾（3天内复查）；④瑞舒伐他汀改为5mgqn；⑤胰岛素调整为门冬胰岛素（短效）联合地特胰岛素（基础），或监测餐后血糖后调整剂量。问题2：患者住院第5天，复查血钾5.6mmol/L（正常3.5-5.0），Scr180μmol/L（入院时160μmol/L），BUN12mmol/L（入院时10mmol/L）。此时应采取哪些措施？解析：高钾血症（血钾5.6mmol/L）合并Scr升高（较基线升高12.5%），可能与沙库巴曲缬沙坦、螺内酯联用有关。处理措施包括：（1）暂停沙库巴曲缬沙坦和螺内酯，评估容量状态（若仍有水肿，可保留呋塞米）；（2）静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20mL（拮抗钾对心肌的毒性）；（3）静脉滴注50%葡萄糖50mL+胰岛素6U（促进钾向细胞内转移）；（4）口服降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钙）15-30gtid；（5）监测心电图（有无T波高尖）；（6）复查血钾（1-2小时后），若持续>6.5mmol/L或出现心律失常，需血液透析；（7）调整后续治疗：换用ACEI（如依那普利，需间隔36小时）或单纯ARB（如缬沙坦），螺内酯换用氨苯蝶啶或停用。案例2某医院药学部开展“围手术期预防用抗菌药物”专项点评，抽取30份Ⅰ类切口手术病历（甲状腺切除术10例、乳腺癌根治术8例、关节置换术12例），结果如下：预防用药率：100%（30/30）给药时机：切皮前0.5-1小时给药25例（83.3%），切皮前>2小时给药5例（16.7%）药物选择：头孢唑林20例，头孢呋辛8例，头孢曲松2例用药疗程：术后24小时内停药18例（60%），术后48小时停药10例（33.3%），术后72小时停药2例（6.7%）问题1：分析点评结果中不符合《抗菌药物临床应用指导原则（2023年版）》的要点。解析：（1）预防用药率过高：Ⅰ类切口（清洁手术）原则上不预防用药，仅在手术范围大、时间长（>3小时）、涉及重要器官（如关节置换）等情况下使用。甲状腺切除术（无菌）、乳腺癌根治术（若未破溃）通常无需预防，关节置换术（涉及人工植入物）可预防，因此预防用药率应<50%（实际100%）。（2）药物选择：头孢曲松半衰期长（6-8小时），用于预防时可能增加耐药性，Ⅰ类切口首选头孢唑林（或头孢拉定），β-内酰胺类过敏者选克林霉素，关节置换术可选用头孢呋辛（覆盖葡萄球菌和链球菌），但头孢曲松非首选。（3）用药疗程：预防用药应在术后24小时内停药（心脏手术可延长至48小时），术后48/72小时停药不符合要求（仅60%符合24小时内停药）。问题2：针对点评结果，药学部应采取哪些改进措施？解析：（1）培训：组织外科医生学习《指导