2025年病历书写规范培训试题附答案

2025年病历书写规范培训试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2025年最新病历书写规范，门急诊病历中“主诉”的核心要求是：A.用患者原话，不超过20字B.概括主要症状/体征及持续时间C.包含初步诊断D.描述检查结果2.住院患者首次病程记录的完成时限是：A.入院后6小时内B.入院后8小时内C.入院后12小时内D.入院后24小时内3.实习医务人员独立书写的病历需经哪类人员审核签名后方可生效？A.同科室任意医师B.本医疗机构具有执业资格的带教医师C.科主任D.护理组长4.电子病历归档后，如需修改需经何种程序？A.经患者同意后直接修改B.医疗机构指定专门人员，在保留原记录的前提下标注修改时间、修改人及理由C.主管医师直接修改并签名D.护理人员协助修改5.抢救记录的补记时限为：A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内6.手术同意书中“替代医疗方案”的书写要求是：A.仅需列出1种可选方案B.需详细说明每种方案的优缺点及风险C.可省略，因患者无选择权D.由护士口头告知即可7.门急诊病历中“过敏史”的记录要求是：A.仅记录“无过敏史”B.明确记录过敏药物名称、反应类型及严重程度C.由患者自行填写，医师无需核对D.可简写为“药物过敏”8.死亡记录的完成时限是患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内9.上级医师查房记录中，需明确记录的内容不包括：A.查房医师的姓名及专业技术职务B.对病情的分析C.下一步诊疗意见D.医师个人生活经历10.电子病历中“数字签名”的有效性需满足：A.仅需医师姓名B.需通过医疗机构认证的数字签名系统，确保不可篡改C.由护士代签D.手写签名扫描上传即可二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历必须包含的内容有：A.入院记录B.体温单C.护理记录D.患者家属联系方式2.知情同意书的核心要素包括：A.医疗措施的目的、方法B.可能出现的风险及并发症C.患者/家属的签名及时间D.医师的个人收入信息3.病程记录中需重点记录的内容有：A.患者病情变化及分析B.辅助检查结果的判读C.诊疗措施的调整及依据D.医师与患者的日常闲聊4.电子病历的基本要求包括：A.内容完整、准确B.实时记录，避免事后补记C.严格权限管理，防止篡改D.仅需存储1年5.门急诊病历书写中“现病史”需包含：A.起病时间、诱因B.症状的发展过程及伴随症状C.外院诊疗经过及效果D.患者的家庭经济状况三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医生可单独签署手术同意书。（）2.急诊病历可在患者离院后24小时内补记。（）3.电子病历修改时需保留原记录内容，标注修改时间、修改人及理由。（）4.死亡记录需由经治医师书写，无需上级医师审核。（）5.上级医师查房记录中，若查房医师为副主任医师，需注明“副主任医师”职务。（）四、简答题（每题8分，共40分）1.简述门急诊病历书写的核心要素及时限要求。2.试述住院病历中“首次病程记录”的主要内容及书写规范。3.电子病历与传统纸质病历在修改规范上的主要区别是什么？4.抢救记录需包含哪些关键信息？补记时需注意什么？5.知情同意书在病历中的法律意义是什么？书写时需避免哪些常见问题？五、案例分析题（共15分）案例：患者王某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。实习医师张某接诊，未询问患者既往高血压病史及药物过敏史，仅记录“胸痛2小时”，开具心电图检查后交上级医师李某审核。李某未仔细核对病历内容，直接签名。患者检查期间突发过敏性休克（因既往对青霉素过敏，而张某未记录），经抢救后脱险。家属以“病历记录不完整”为由投诉。问题：1.分析该案例中病历书写存在的违规点；2.提出具体的纠正措施及预防建议。答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.C6.B7.B8.C9.D10.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√四、简答题1.核心要素：主诉（症状+时间）、现病史（起病情况、发展过程、诊疗经过）、阳性体征及阴性鉴别体征、辅助检查结果、初步诊断、处理措施（用药/检查/转诊等）、医师签名及记录时间。时限要求：急诊病历应即时书写，门急诊病历原则上接诊后30分钟内完成；抢救患者需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间及补记人。2.主要内容：病例特点（病史、体征、辅助检查）、拟诊讨论（初步诊断及依据、鉴别诊断）、诊疗计划（检查、治疗、护理措施）。书写规范：由经治医师在患者入院8小时内完成；需体现逻辑分析，避免简单罗列；上级医师需在24小时内审核签名；使用规范医学术语，避免主观臆断。3.主要区别：纸质病历修改需用双线划去错误内容，保留原记录可辨，注明修改时间并签名；电子病历修改需通过系统留痕，保留原记录内容，标注修改时间、修改人及修改理由，不可直接覆盖；电子病历需通过数字签名确保真实性，纸质病历为手写签名。4.关键信息：抢救时间（具体到分钟）、参与抢救人员（姓名及职务）、抢救措施（用药、操作、仪器使用）、患者生命体征变化（血压、心率、血氧等）、抢救效果（是否恢复自主呼吸/心跳）、向家属告知的情况。补记注意：需在抢救结束后6小时内完成，记录“补记于XX时间”，并由参与抢救的医师签名确认。5.法律意义：体现患者的知情同意权，是医疗行为合法性的依据；明确医患双方权利义务，减少医疗纠纷；作为医疗诉讼中的关键证据。常见问题：遗漏风险告知（如“可能出现并发症”未具体说明）、替代方案描述不清、患者签名非本人签署（无授权委托）、未记录告知时间及医师签名。五、案例分析题1.违规点：①实习医师张某未在带教医师指导下完整采集病史（遗漏既往高血压史、药物过敏史）；②上级医师李某未履行审核职责，未核对病历内容即签名；③急诊病历记录不完整（缺少关键既往史及过敏史），违反“门急诊病历需记录全部阳性及重要阴性病史”的规范；④未及时识别过敏风险，可能导致诊疗错误。2.纠正措施：①立即补记患者既往高血压病史及青霉素过敏史，注明“补记于XX时间，补记人张某”，并由上级医师李某重新审核签名；②将补记内容同步至电子病历系统，确保记录完整性；③向患者及家属书面说明病历补记情况，取