2025年医保基金管理领域自查自纠工作方案

2025年医保基金管理领域自查自纠工作方案为深入贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，规范医保基金使用行为，根据上级有关要求，结合本地实际，决定在全地区开展2025年医保基金管理领域自查自纠工作。工作目标通过开展医保基金管理领域自查自纠工作，全面排查医保基金管理使用过程中存在的问题，严厉打击各类欺诈骗保行为，进一步规范定点医药机构服务行为和医保经办机构管理行为，强化医保基金监管，确保医保基金安全、高效、合理使用，维护广大参保人员的合法权益。自查自纠范围全地区所有医保定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）以及各级医保经办机构。自查自纠内容定点医药机构1.医保服务协议执行情况：是否严格遵守医保服务协议约定，有无超范围执业、挂名行医、虚构医药服务、伪造医疗文书或票据等骗取医保基金的行为；是否存在串换药品、耗材、诊疗项目，将不属于医保支付范围的费用纳入医保报销等违规行为。2.医疗服务行为规范情况：是否合理检查、合理治疗、合理用药，有无过度检查、过度治疗、过度用药等问题；是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费行为。3.药品和耗材管理情况：药品和耗材的采购、储存、使用是否规范，有无虚记药品和耗材使用量、违规销售非医保目录药品等问题；是否存在将医保目录内药品串换成非医保目录药品或其他物品的行为。4.医保信息系统使用情况：医保信息系统是否安全、稳定运行，有无数据造假、篡改医保结算数据等问题；是否存在违规接入医保信息系统、泄露参保人员医保信息等行为。医保经办机构1.医保基金收支管理情况：医保基金收入是否及时、足额征缴，有无截留、挪用、挤占医保基金等问题；医保基金支出是否合理、合规，有无违规支付医保费用、超范围报销等问题。2.医保待遇审核支付情况：医保待遇审核是否严格按照政策规定执行，有无审核把关不严、违规支付医保待遇等问题；是否存在拖欠定点医药机构医保费用的情况。3.医保定点管理情况：医保定点医药机构的准入、退出管理是否规范，有无违规审批、随意放宽准入条件等问题；对定点医药机构的日常监管是否到位，有无监管不力、纵容违规行为等问题。4.医保信息系统管理情况：医保信息系统的建设、维护和管理是否规范，有无数据安全隐患、信息泄露等问题；是否存在违规操作医保信息系统、篡改医保数据等行为。工作步骤动员部署阶段（[具体时间区间1]）1.制定印发自查自纠工作方案，明确工作目标、范围、内容、步骤和要求。2.召开全地区医保基金管理领域自查自纠工作动员会议，对自查自纠工作进行全面动员部署。3.组织定点医药机构和医保经办机构相关人员开展政策培训，解读医保基金管理政策法规和自查自纠工作要求。自查自纠阶段（[具体时间区间2]）1.定点医药机构和医保经办机构对照自查自纠内容，认真开展自查自纠工作，全面梳理存在的问题，形成自查自纠报告。2.定点医药机构和医保经办机构将自查自纠报告报送至当地医保部门。医保部门对报送的自查自纠报告进行审核，对存在问题较多、自查自纠不认真的单位，责令其重新开展自查自纠工作。重点检查阶段（[具体时间区间3]）1.医保部门组建检查组，对定点医药机构和医保经办机构的自查自纠情况进行重点检查。检查方式包括现场检查、抽查病历、核查财务账目、查询医保信息系统等。2.对重点检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令相关单位限期整改。对涉嫌欺诈骗保的行为，依法依规进行严肃处理。总结整改阶段（[具体时间区间4]）1.定点医药机构和医保经办机构对重点检查中发现的问题进行认真整改，形成整改报告报送至当地医保部门。2.医保部门对整改情况进行跟踪检查，确保问题整改到位。对整改不力的单位，依法依规进行严肃处理。3.总结自查自纠工作经验，建立健全医保基金管理长效机制，进一步加强医保基金监管。工作要求加强组织领导成立由医保部门主要负责人任组长，相关部门负责人为成员的医保基金管理领域自查自纠工作领导小组，负责统筹协调、指导督促自查自纠工作。各地要成立相应的工作领导小组，明确职责分工，确保自查自纠工作顺利开展。强化责任落实定点医药机构和医保经办机构要切实履行主体责任，认真开展自查自纠工作，如实报告存在的问题，积极进行整改。医保部门要加强对自查自纠工作的监督检查，对工作不力、敷衍塞责的单位和个人，依法依规进行严肃问责。严肃工作纪律在自查自纠工作中，要严格遵守工作纪律和廉洁纪律，不得泄露工作秘密，不得接受被检查单位的礼品、礼金和宴请。对违反工作纪律和廉洁纪律的行为，依法依