精神病人监护责任书模板

精神病人监护责任书模板甲方（监护人）：________（姓名），身份证号：________，联系电话：________，居住地址：________。乙方（被监护人）：________（姓名），身份证号：________，诊断病情：________（需注明精神疾病类型及严重程度，如“精神分裂症（重度）”“双相情感障碍（伴有攻击倾向）”等），当前治疗机构：________（如无则注明“未住院治疗”），居住地址：________。鉴于乙方经________（医院/司法鉴定机构）确诊为________（精神疾病名称）患者，属于无民事行为能力人/限制民事行为能力人（需明确），根据《中华人民共和国民法典》及相关法律规定，甲方作为乙方法定/指定监护人，就履行监护职责事宜达成如下约定：一、监护职责范围1.日常照料与安全监管：甲方须保障乙方基本生活需求，包括但不限于每日饮食供给、个人卫生护理（如洗漱、换洗衣物）、居住环境清洁；每日至少两次巡查乙方居住环境安全，确保无危险物品（如刀具、药品、绳索等）放置于触手可及处；限制乙方单独外出，确需外出时须全程陪同并携带写有乙方姓名、病情、监护人联系方式的身份识别卡。2.治疗与康复配合：甲方须严格按照医疗机构出具的治疗方案督促乙方服药，记录每日用药情况（包括药品名称、剂量、是否配合）；每月至少陪同乙方到________（医院名称）复诊1次，如实向医生反馈乙方近期精神状态（如睡眠、情绪波动、异常行为等）；若乙方拒绝治疗或出现病情加重迹象（如攻击性行为、自伤倾向、幻觉妄想加剧等），甲方须在24小时内联系原治疗机构或就近送医，并同步向乙方户籍所在地社区居委会/村委会报告。3.社会行为约束：甲方须对乙方可能危害公共安全或他人人身财产安全的行为进行即时制止；若乙方实施殴打、损毁财物等行为，甲方须立即控制现场、安抚乙方情绪，并向公安机关报警，同时承担由此产生的民事赔偿责任。4.信息报告义务：乙方户籍、居住地址、治疗机构变更时，甲方须在变更后3个工作日内向社区居委会/村委会、辖区派出所备案；乙方走失、突发严重病情或死亡的，甲方须在12小时内通知上述部门。二、监护人权利与义务1.权利：甲方有权要求医疗机构、社区等相关单位提供乙方病情信息及必要协助；在乙方康复后，可向法院申请撤销监护。2.义务：甲方不得遗弃、虐待乙方，不得擅自将监护职责全部委托他人（临时委托需提前向社区备案并明确委托期限、受托人信息及责任）；不得以监护名义侵害乙方财产权益（如擅自处分乙方房产、存款等），乙方财产由甲方代为管理的，须单独记账并留存收支凭证，接受利害关系人查询。三、责任承担1.因甲方未履行监护职责导致乙方自伤、自杀或伤害他人、损毁财物的，甲方须承担全部民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.甲方无正当理由拒绝履行监护职责超过30日的，利害关系人可向法院申请撤销其监护人资格，甲方须配合移交乙方相关证件、财产及治疗记录。四、特殊情形处理1.乙方经治疗病情稳定，经________（医院/司法鉴定机构）评定为具有完全民事行为能力的，本协议自动终止，甲方需配合办理监护关系撤销手续。2.甲方因丧失民事行为能力、重病等客观原因无法继续履行监护职责的，须提前30日向法院申请变更监护人，变更前须妥善安置乙方并委托临时监护人。本协议自甲乙双方签字（或监护人签字、被监护人按指印）之日起生效，一式三份，甲方、乙方户籍所在地社区居委会/村委会、辖区派出所各执一份。甲方（签字）：________