骨质疏松症的诊断、评估及抗骨质疏松治疗诊疗指南及操作规范

骨质疏松症的诊断、评估及抗骨质疏松治疗诊疗指南及操作规范骨质疏松症的诊断以骨密度测量为核心，结合临床骨折史综合判定。双能X线吸收检测法（DXA）是骨密度检测的金标准，检测部位首选腰椎（L1L4）和髋部（股骨颈或全髋）。骨密度结果以T值表示，定义为与同性别、健康青年人群峰值骨密度的差值，计算公式为T值=（实测骨密度值同性别峰值骨密度均值）/同性别峰值骨密度标准差。诊断标准为：T值≤2.5为骨质疏松；2.5<T值<1.0为骨量减少；T值≥1.0为正常。若患者发生脆性骨折（低能量或非暴力骨折，如从站立高度或更低位置跌倒引起的骨折），即使骨密度未达到骨质疏松标准，也可直接诊断为骨质疏松症。评估需涵盖基础评估与综合风险评估。基础评估包括详细病史采集，重点关注骨折史（尤其是脆性骨折）、家族史（一级亲属髋部骨折史）、药物史（如长期使用糖皮质激素、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂等）、疾病史（甲状旁腺功能亢进、甲亢、慢性肾病、炎性肠病等）；体格检查需测量身高（身高较前缩短≥2cm提示可能存在椎体压缩骨折）、脊柱形态（后凸畸形）及肌力；实验室检查包括血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、25羟维生素D[25(OH)D]、肝肾功能、甲状旁腺激素（PTH），必要时检测骨转换标志物（如Ⅰ型胶原N端前肽PINP、Ⅰ型胶原C端肽βCTX）。综合风险评估采用世界卫生组织推荐的骨折风险预测工具（FRAX®），该工具结合年龄、性别、体重指数（BMI）、吸烟、饮酒、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、其他继发性骨质疏松病因、脆性骨折史及股骨颈骨密度（可选），计算10年主要骨质疏松性骨折（髋部、脊柱、前臂、肩部）和髋部骨折的概率。对于绝经后女性和50岁以上男性，FRAX®结果是启动治疗的重要参考指标。抗骨质疏松治疗分为基础措施与药物干预。基础措施包括生活方式调整：均衡饮食（增加乳制品、豆制品、深绿色蔬菜摄入），每日钙摄入推荐元素钙10001200mg（饮食不足时补充钙剂）；维生素D推荐每日400800IU（活性维生素D如骨化三醇0.250.5μg/日或阿法骨化醇0.51.0μg/日适用于老年人或吸收不良者），目标25(OH)D水平≥30ng/mL；戒烟限酒，避免过量咖啡因（每日≤3杯咖啡）；规律进行负重运动（如快走、慢跑）和抗阻运动（如举哑铃），每周≥3次，每次30分钟。药物干预需根据骨折风险分层选择：抗骨吸收药物：双膦酸盐为一线选择，阿仑膦酸钠70mg/周（空腹顿服，用200mL清水送服，服药后30分钟内保持直立），利塞膦酸钠35mg/周（服用要求同阿仑膦酸钠），唑来膦酸5mg/年静脉滴注（需提前纠正低钙血症，滴注时间≥15分钟，部分患者可能出现首次用药后流感样反应）；地舒单抗60mg每6个月皮下注射（需监测血钙，严重肾功能不全者慎用，停药后可能出现骨密度快速下降及反跳性骨折风险）；降钙素（鲑鱼降钙素200IU/日鼻喷或50IU/日皮下/肌内注射）用于缓解急性骨痛，不建议长期使用；选择性雌激素受体调节剂（SERM）如雷洛昔芬60mg/日（适用于绝经后女性，降低椎体骨折风险，增加静脉血栓风险）；雌激素替代治疗（ERT）用于绝经早期女性（绝经<10年或年龄<60岁），需评估乳腺癌、血栓风险，常用结合雌激素0.30.625mg/日或雌二醇12mg/日，联合孕激素（有子宫者）。促进骨形成药物：特立帕肽（重组人甲状旁腺激素134）20μg/日皮下注射（疗程≤2年，适用于极高骨折风险患者，禁用于Paget病或有骨恶性肿瘤病史者）；罗莫佐单抗210mg每月皮下注射（疗程≤1年，通过抑制硬化蛋白促进骨形成并抑制骨吸收，禁用于有心肌梗死或卒中病史者）。其他药物：锶盐（雷奈酸锶2g/日睡前服用，餐前2小时或餐后2小时，可能引起恶心、腹泻，禁用于严重肾功能不全或静脉血栓史者）；维生素K2（如四烯甲萘醌45mg/日）可辅助改善骨质量。治疗监测需定期进行：每36个月评估骨转换标志物（PINP、βCTX），治疗有效时PINP下降30%50%，βCTX下降50%70%；每12年复查DXA（腰椎和髋部），骨密度年变化率≥3%提示治疗反应良好；每年评估临床症状（如骨痛缓解情况）及骨折发生情况。药物选择需个体化，高骨折风险（如髋部骨折史、多发性椎体骨折）优先选择强效药物（如唑来膦酸、地舒单抗、特立帕肽）；合并胃肠道疾病者可选静脉双膦酸盐或地舒单抗；肾功能不全（肌酐清除率<35mL/min）避免使用双膦酸盐，可选地舒单抗（肌酐清除率≥30mL/min）或特立帕肽；老年患者关注药物依从性，选择服用方便的剂型（如每周或每年一次制剂）。特殊人群管理：糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP），对于使用≥5mg泼尼松等效剂量≥3个月的患者，骨量减少（T值≥2.5）即需启动治疗，首选静脉双膦酸盐或地舒单抗；绝经后女性在骨折风险评估中需考虑绝经年限（绝经>10年风险更高）；男性骨质疏松需排查继发性因素（如性腺功能减退、甲亢），补充睾酮（血清睾酮<12nmol/L）联合抗骨吸收药物；青少年特发性骨质疏松（罕见）以生活方式干预为主，仅在严重骨折风险时短期使用双膦酸盐。脆性骨折患者需在骨折后12周内完成骨密度检测（无法行DXA时可行定量CT或外周DXA），并尽早启动抗骨质疏松治疗（骨折后1个月内），以降低再骨折风