甲状腺功能亢进症的药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗诊疗指南及操作规范

甲状腺功能亢进症的药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗诊疗指南及操作规范甲状腺功能亢进症（甲亢）的药物治疗需根据患者年龄、病情严重程度、甲状腺大小及合并症选择抗甲状腺药物（ATD）。常用药物为甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI通过抑制甲状腺过氧化物酶活性阻断甲状腺激素合成，血浆半衰期68小时，每日1次或分2次口服；PTU除抑制合成外，还可抑制外周T4向T3转化，半衰期12小时，需每日23次给药。初治剂量：MMI1020mg/日（严重病例可增至3040mg/日），PTU100200mg/次（严重病例300450mg/日）。治疗46周后复查甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），若FT4正常可开始减量，每24周减MMI510mg或PTU50100mg，直至维持剂量（MMI2.510mg/日，PTU50100mg/日）。总疗程通常1218个月，停药前需评估TSH受体抗体（TRAb），阴性者复发风险较低。治疗期间需监测血常规（初始24周查1次，稳定后每12月查1次），中性粒细胞<1.5×10^9/L时需停药；肝功能（ALT>3倍正常上限或出现黄疸时停药）；皮疹（轻度予抗组胺药，严重或进展性皮疹需换用另一种ATD或改用其他治疗）。放射性碘（^131I）治疗适用于ATD过敏或疗效不佳、复发，甲状腺中度肿大（<80g），不愿手术或有手术禁忌者，毒性多结节性甲状腺肿及高功能腺瘤。绝对禁忌为妊娠、哺乳期；相对禁忌包括严重活动性突眼（活动度评分≥3分）。治疗前需停用含碘药物/食物24周，ATD根据情况调整（MMI停用35天，PTU停用23天，避免影响碘摄取）。剂量计算基于甲状腺重量（触诊或超声测量）及24小时摄碘率（%），公式为：剂量（MBq）=（目标剂量×甲状腺重量）/24小时摄碘率。目标剂量通常为2.964.44MBq/g甲状腺组织（毒性多结节性甲状腺肿可增至5.557.40MBq/g）。治疗后1周内避免与儿童、孕妇密切接触（保持1米以上距离），多饮水促进排泄。37天可能出现放射性甲状腺炎（颈部疼痛、压痛），予非甾体抗炎药；24周可能因激素释放出现甲亢加重，予β受体阻滞剂（普萘洛尔1020mg，每68小时1次）。疗效评估在36个月，若未缓解（TSH仍低，FT3/FT4升高）可考虑再次治疗（间隔≥6个月）。长期需监测甲状腺功能（每36个月），永久性甲减发生率随时间增加（每年约25%），需终身LT4替代。手术治疗适用于甲状腺显著肿大（>80g或压迫症状）、怀疑恶性结节、ATD治疗无效/复发、胸骨后甲状腺肿、妊娠中期（46个月）需快速控制者。禁忌包括严重心肺疾病、未控制的甲亢（需先予ATD或β受体阻滞剂控制至TSH、FT3/FT4接近正常）、严重活动性突眼（需评估后决定）。术前准备：ATD治疗48周至临床症状缓解（心率<90次/分，FT3/FT4正常），加用复方碘溶液（Lugol液）510滴/次，3次/日，持续1014天以减少血供；β受体阻滞剂（普萘洛尔1040mg，每68小时1次）用于ATD不耐受或需紧急手术者，目标心率<90次/分。手术方式首选甲状腺次全切除术（保留每侧24g甲状腺组织），多结节性甲状腺肿或怀疑恶性者行全甲状腺切除术。术中需精细解剖保护喉返神经（避免牵拉、电灼）及甲状旁腺（原位保留或自体移植）。术后24小时密切观察生命体征，警惕切口出血（压迫气管时需紧急切开）；监测血钙（术后13天易低钙，出现口周麻木、手足抽搐时予10%葡萄糖酸钙1020ml静推，长期低钙需口服钙剂+维生素D）；甲状腺功能（术后12月复查，甲减者予LT4替代，目标TSH0.32.5mIU/L）。并发症包括喉返神经损伤（暂时性声音嘶