口腔颌面部肿瘤（如牙龈癌等）的手术切除及颈淋巴结清扫术诊疗指南及操作规范

口腔颌面部肿瘤（如牙龈癌等）的手术切除及颈淋巴结清扫术诊疗指南及操作规范术前评估需系统全面，涵盖病史采集、体格检查、影像学及病理学诊断。病史应重点记录肿瘤发生时间、生长速度、伴随症状（如疼痛、出血、麻木）、治疗史及烟酒等危险因素暴露史。体格检查需详细描述原发灶特征：部位（如牙龈癌累及上颌或下颌，唇颊侧或舌腭侧）、大小（测量三维径线）、边界（清晰/模糊）、质地（软/硬）、活动度（与深部组织是否粘连）、表面形态（溃疡型/外生型/浸润型），触诊肿瘤基底浸润深度（是否突破骨膜），检查邻近结构受累情况（如是否侵犯颊黏膜、舌体、口底，张口度测量）。颈部淋巴结检查需按分区（IV区）触诊，记录淋巴结大小、数目、质地（软/韧/硬）、活动度（活动/固定）、是否融合及与皮肤粘连。影像学评估首选增强CT（层厚12mm）或MRI（T1加权、T2加权及增强序列），CT重点观察骨皮质破坏范围（如牙龈癌侵犯下颌骨时，需明确是否突破骨密质、骨髓腔受累长度），MRI侧重显示软组织浸润边界（如舌肌、翼内肌受累情况）。PETCT用于评估远处转移（肺、肝、骨）及隐匿性淋巴结转移（SUV值≥2.5提示恶性可能）。超声检查可用于颈部淋巴结初筛，评估淋巴结形态（长径/短径>2提示良性，<2提示恶性）、内部回声（均匀/不均匀）及血流信号。病理学诊断需通过切取活检（肿瘤边缘与正常组织交界处取材，深度达黏膜下35mm）或切除活检（小病灶完整切除），明确组织学类型（如鳞状细胞癌、腺样囊性癌）、分化程度（高/中/低分化）、浸润深度（从上皮基底膜到最深浸润点距离）、脉管侵犯（淋巴管/血管内癌栓）及神经周围侵犯（神经束膜内癌细胞浸润）。全身状况评估包括美国麻醉医师协会（ASA）分级，心功能（超声心动图射血分数≥50%）、肺功能（FEV1≥1.5L或预计值≥50%）、肝肾功能（ALT/AST≤2倍正常值，肌酐≤176.8μmol/L）、凝血功能（PT/APTT≤1.5倍正常值）及营养状态（血清白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥150mg/L）。手术适应症：①原发性肿瘤经评估可完整切除（切缘距肿瘤≥1cm，骨组织切除需超过影像学显示破坏区1cm）；②无远处转移（M0）；③患者全身状况可耐受麻醉（ASA≤III级）。禁忌症：①肿瘤侵犯颅底、颈内动脉等重要结构无法安全切除；②远处转移（M1）；③严重心肺功能不全（如心功能IV级、COPD急性发作期）；④凝血功能障碍经纠正仍无法改善（INR>1.8）。术前准备需多学科团队（MDT）讨论，包括口腔颌面外科、肿瘤内科、放疗科、麻醉科及修复重建专科。患者教育应详细说明手术风险（出血、感染、神经损伤）、术后功能影响（咀嚼、语言、吞咽）及外形改变（如颌骨缺损），签署包括扩大切除、颈清扫、可能的组织缺损修复（如游离皮瓣）等内容的知情同意书。口腔准备：术前3天开始氯己定含漱液（0.12%）每日4次含漱，治疗龋齿（充填或拔除）、控制牙周炎（龈上洁治+龈下刮治）；吸烟者需术前2周戒烟。备血：估计出血量>500ml者备红细胞24U，血小板减少者备血小板12治疗量。修复方案制定：根据骨缺损范围（下颌骨节段性缺损>3cm需重建）选择钛板固定（临时）或游离腓骨瓣/髂骨瓣（永久），术前3D打印模型设计截骨线。原发灶切除遵循无瘤原则：切口距肿瘤边缘12cm正常组织，采用电刀或超声刀锐性分离，避免钝性挤压。牙龈癌侵犯下颌骨时，若肿瘤仅累及牙槽突（未突破骨密质），行方块切除（保留下颌骨下缘连续性）；若侵犯骨髓腔或下颌骨下缘，行节段性切除（截骨线距影像学破坏区1cm以上）。上颌牙龈癌侵犯上颌骨时，根据侵犯范围行次全切除（保留眶底）或全切除（累及眶底则切除部分眶内容物）。术中需保护重要结构：下颌骨切除时识别下牙槽神经血管束（必要时牺牲），上颌骨切除时避免损伤视神经（距眶尖≥5mm）。切缘评估：切除标本即刻标记6个方位（上、下、前、后、内、外），送术中冰冻病理，若任一方向切缘阳性，需沿该方向扩大1cm重新切除并再次送检。颈淋巴结清扫术式选择基于术前N分期（cN）及病理风险因素（如低分化、脉管侵犯）。cN0（临床阴性淋巴结）的牙龈癌（T2T4）推荐选择性颈清扫（SND），范围包括IIII区（I区：颏下、下颌下；II区：颈内静脉上组；III区：颈内静脉中组）。cN1（单个淋巴结≤3cm）行改良根治性颈清扫（保留副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉）；cN2（单个36cm或多个≤6cm）行根治性颈清扫（切除上述结构）；cN3（淋巴结>6cm或侵犯皮肤/神经）行扩大颈清扫（额外切除受累的颈交感干或舌下神经）。清扫操作步骤：沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤、皮下组织，翻瓣暴露颌下腺（I区需切除），分离颈内静脉表面筋膜，保护舌下神经（位于二腹肌后腹深面）、迷走神经（颈内静脉后方），清除淋巴结脂肪组织至椎前筋膜浅层，保留膈神经（前斜角肌表面）。标本分区标记（I、IIa、IIb、III、IV区），送病理检查淋巴结数目（≥15枚为充分）及转移情况（转移数目、包膜外侵犯）。术中管理重点：①出血控制：下颌骨切除时结扎下牙槽动脉（进入下颌孔前），上颌骨切除时填塞后鼻孔（防鼻腔出血），大血管损伤（如颈外动脉）需立即钳夹缝合；②生命体征监测：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免低血压导致游离皮瓣缺血（若使用）；③神经保护：舌下神经损伤表现为舌偏向患侧，需在清扫I区时沿二腹肌后腹表面仔细分离；喉返神经损伤表现为声嘶，需在清扫IV区时避免过度牵拉颈内静脉；④组织缺损修复：下颌骨节段性缺损同期行游离腓骨瓣移植（吻合腓动脉与甲状腺上动脉），软组织缺损用前臂皮瓣修复（吻合桡动脉与面动脉）。术后处理：①监护：术后24小时内入麻醉复苏室，监测呼吸频率（维持1220次/分）、血氧饱和度（≥95%）、引流量（每小时记录）；舌体或口底术后肿胀者需预防性气管切开（拔管指征：肿胀消退、血气分析正常）；②引流管理：术区放置2根负压引流管（直径34mm），连接中心负压（80至120mmHg），24小时引流量<20ml且无血性液时拔除（通常术后35天）；③抗感染：术前30分钟静脉输注头孢曲松1g（过敏者用克林霉素0.6g），术后每12小时1次，持续57天（有感染高危因素如糖尿病延长至10天）；④营养支持：术后24小时开始鼻饲流质（瑞代，500ml/d起始，逐步增至1500ml/d），术后7天评估吞咽功能（经口饮水无呛咳后过渡至软食）；⑤功能锻炼：术后3天开始被动张口训练（使用开口器，每日3次，每次5分钟，逐步增加至3指宽）；舌体部分切除者术后5天开始伸舌训练（用纱布牵拉舌体，每日3次，每次10次）。并发症处理：①出血（术后24小时内引流量>100ml/h或血红蛋白下降>20g/L）：立即返回手术室探查，寻找出血点（常见于下牙槽动脉残端或面动脉分支），双重结扎或电凝止血；②感染（体温>38.5℃持续2天，局部红肿热痛）：取引流液细菌培养+药敏，调整抗生素（如覆盖厌氧菌加用甲硝唑0.5gq8h），必要时拆除部分缝线敞开引流；③淋巴漏（每日引流量>200ml，清亮或乳糜样）：加压包扎颈部（用弹性绷带），低脂饮食（脂肪<20g/d），口服奥曲肽0.1mgtid（抑制淋巴分泌），保守治疗5天无效则手术结扎漏口；④皮瓣坏死（皮瓣颜色发暗、毛细血管反应消失）：术后48小时内探查，吻合口血栓形成需取栓重新吻合，动脉痉挛用罂粟碱30mg局部湿敷；⑤神经损伤（舌下神经：舌运动障碍；面神经下颌缘支：口角歪斜）：口服甲钴胺0.5mgtid，配合针灸治疗（术后2周开始），3个月无恢复需行神经吻合或肌腱转移术。随访计划：术后2年内每3个月复查1次，内容包括：①专科检查：视诊原发灶区（有无复发结节）、触诊颈部（淋巴结大小、活动度）；②影像学：增强CT（层厚2mm）或MRI（重点观察术区及颈部），PETCT每年1次（排除远处转移）；③功能评估：张口度、语言清晰度、吞咽功能