慢性化脓性中耳炎的手术治疗（鼓室成形术等）及听力重建诊疗指南及操作规范

慢性化脓性中耳炎的手术治疗（鼓室成形术等）及听力重建诊疗指南及操作规范慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，以耳内长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要特征，病程超过6周。手术治疗的核心目标是控制感染、清除病灶、闭合鼓膜穿孔、重建听骨链以恢复或改善听力，主要术式包括鼓室成形术、乳突根治术及二者的联合应用。以下为详细诊疗及操作规范：一、术前评估1.病史采集：重点记录耳流脓的持续时间、发作频率、性状（黏液性、黏脓性、是否带血或恶臭）、听力下降的起病方式（渐进性或突发性）、伴随症状（耳痛、眩晕、面神经麻痹、头痛）及既往治疗史（抗生素使用、局部滴耳液效果）。需明确是否有胆脂瘤相关表现（如奇臭分泌物、白色上皮团块）。2.体格检查：耳镜检查：观察鼓膜穿孔位置（紧张部中央型、边缘型，松弛部）、大小，穿孔边缘是否有肉芽或胆脂瘤上皮；外耳道是否狭窄、有脓性分泌物或胆脂瘤皮屑；乳突区是否有压痛或瘘管。面神经功能评估：采用HouseBrackmann分级，排除术前面神经损伤。颈部及全身检查：排除转移性脓肿或全身感染灶。3.辅助检查：纯音测听：明确听力损失类型（传导性、混合性）及程度，记录气骨导差（正常≤10dB，传导性聋气骨导差常≥20dB）。颞骨高分辨率CT（HRCT）：评估乳突气化程度、鼓室/鼓窦/乳突腔内是否有软组织影、听小骨完整性（锤骨、砧骨、镫骨是否破坏）、骨质破坏范围（上鼓室盾板、面神经管、半规管、乙状窦壁）及是否存在胆脂瘤（典型表现为边缘硬化的骨质缺损腔）。咽鼓管功能评估：声导抗检查（B型或C型曲线提示咽鼓管功能不良）、咽鼓管压力测定（如Valsalva试验），必要时行鼻内镜检查排除鼻咽部病变（如腺样体肥大、肿瘤）。实验室检查：血常规、凝血功能、感染指标（C反应蛋白、降钙素原），排除急性感染期手术禁忌。二、手术适应症与禁忌症适应症：绝对适应症：胆脂瘤型中耳炎（无论是否活动）；骨疡型中耳炎伴持续耳漏、肉芽增生或骨质破坏；保守治疗（规范抗感染、局部清洁）3个月以上仍反复发作的单纯型中耳炎。相对适应症：单纯型中耳炎鼓膜穿孔且患者有强烈听力重建需求，同时咽鼓管功能评估正常或可改善（如腺样体切除后）。禁忌症：绝对禁忌：急性感染期（需控制感染23个月后手术）；严重全身疾病（如未控制的高血压、糖尿病、凝血功能障碍、心脑血管疾病）无法耐受全麻；精神疾病不能配合术后随访。相对禁忌：儿童咽鼓管功能未发育完善（＜6岁需谨慎，除非胆脂瘤进展迅速）；重度感音神经性聋（气骨导差＜20dB，听力重建收益有限）。三、手术方式选择根据病变范围、听骨链状态及咽鼓管功能选择术式：1.鼓室成形术（Tympanoplasty）：Ⅰ型（鼓膜成形术）：适用于鼓膜紧张部中央穿孔，听骨链完整且活动，咽鼓管功能正常。Ⅱ型：锤骨柄坏死，砧骨完整，将移植物贴附于砧骨体。Ⅲ型（鸟听骨）：砧骨长脚坏死，镫骨完整且活动，移植物贴附于镫骨头（适用于镫骨上结构完整者）。Ⅳ型：镫骨上结构坏死但底板活动，移植物覆盖于鼓岬，形成小鼓室（现较少应用，多被听骨赝复体替代）。Ⅴ型：镫骨底板固定（需同时行镫骨手术，临床罕见）。2.乳突手术联合鼓室成形术：完壁式乳突切开术（CanalWallUp,CWU）：保留外耳道后壁，适用于胆脂瘤局限于上鼓室鼓窦，外耳道后壁完整，术后需定期随访（因存在胆脂瘤残留风险）。开放式乳突根治术（CanalWallDown,CWD）：切除外耳道后壁，形成乳突外耳道联合腔，适用于胆脂瘤广泛破坏外耳道后壁、多次复发或合并严重骨质破坏（如面神经管、半规管暴露）。改良乳突根治术：清除上鼓室、鼓窦及乳突病变，保留部分外耳道后壁，平衡病灶清除与术腔封闭。四、手术操作规范（以完壁式鼓室成形术+听骨链重建为例）1.麻醉与体位：全身麻醉，仰卧位，头偏向对侧，术耳朝上。2.切口选择：耳后切口（距耳屏后沟11.5cm，弧形切开皮肤、皮下至颞肌筋膜）或耳内切口（外耳道6点位置做弧形切口，分离外耳道皮肤至骨膜）。3.暴露术野：耳后切口需分离皮瓣至乳突表面，暴露颞线、道上棘（Henle棘）等标志；耳内切口需分离外耳道皮肤，暴露鼓环及部分乳突皮质。磨开乳突：使用切割钻（23mm钻头）磨除乳突皮质，进入鼓窦（定位标志：道上棘后方、颞线下内侧），确认鼓窦入口、上鼓室。4.病灶清除：胆脂瘤处理：沿胆脂瘤上皮与周围组织界面钝性分离，彻底清除上皮及角化物，注意保护面神经（垂直段位于鼓窦内侧，水平段位于上鼓室前内侧）、外半规管（鼓窦外侧壁深面）及砧骨短脚（鼓窦内标志）。肉芽及坏死组织：用显微剪或吸引器清除，渗血可用骨蜡或双极电凝止血（避免过度电凝损伤周围组织）。5.听骨链评估与重建：检查锤骨（是否固定、坏死）、砧骨（长脚是否完整）、镫骨（镫骨头是否活动，底板是否固定）。重建材料选择：自体听骨（砧骨体、锤骨头，需经75%酒精浸泡30分钟灭活）、同种异体听骨（需辐照灭菌）或人工听小骨（钛合金或羟基磷灰石材质，如部分听骨赝复体PORP、全听骨赝复体TORP）。重建方式：若砧骨长脚缺失但镫骨完整，将PORP一端置于镫骨头，另一端抵于锤骨柄残端或移植物；若镫骨上结构缺失但底板活动，用TORP连接锤骨残端与底板；自体听骨需修整为合适形状，确保连接稳固且活动度良好。6.鼓膜修补：移植物选择：颞肌筋膜（最常用，厚度适中，成活率高）、耳屏软骨膜（抗张力强，适用于边缘性穿孔）或软骨软骨膜复合体（适用于上鼓室胆脂瘤术后防止上鼓室再狭窄）。修补技术：内植法（将移植物置于鼓环内侧、残余鼓膜上皮下方）或外植法（移植物覆盖于鼓环外侧、残余鼓膜上皮上方），需确保移植物与鼓环边缘贴合紧密，无折叠或张力过大。7.术腔关闭：复位外耳道皮肤或耳后皮瓣，术腔填塞明胶海绵（表面可覆盖含抗生素的纱条），外耳道外口用碘仿纱条轻填，耳后切口分层缝合。五、术后管理1.一般处理：术后24小时内密切观察生命体征，注意有无面瘫、眩晕、恶心呕吐（警惕迷路损伤或颅内并发症）。2.抗感染治疗：静脉或口服抗生素（如头孢类）35天，局部用氧氟沙星滴耳液（术后1周无活动性出血后开始）。3.体位与活动：术后2天内半卧位，避免用力擤鼻、咳嗽或剧烈运动，防止移植物移位。4.换药与拆线：术后7天拆除耳后缝线，术后1014天逐步取出外耳道填塞物（避免暴力牵拉导致移植物脱落）。5.随访与评估：术后1个月：耳内镜检查鼓膜愈合情况（是否充血、内陷、穿孔），纯音测听评估听力（气骨导差应≤20dB，若＞30dB需考虑听骨链脱位或咽鼓管功能不良）。术后3个月：颞骨CT复查（胆脂瘤术后重点观察术腔是否有软组织影或骨质破坏）。长期随访：每612个月复查耳内镜及听力，胆脂瘤术后需终身随访（复发多在术后25年）。六、并发症防治1.出血：多因术中止血不彻底或术后填塞过松，少量出血可局部加压，活动性出血需急诊探查止血。2.感染：表现为耳痛、流脓、移植物充血坏死，需加强抗生素治疗，必要时取出填塞物通畅引流。3.鼓膜再穿孔：常见原因为感染、移植物血供不足或术后用力擤鼻，小穿孔可观察3个月，未愈合者需二次修补。4.听力改善不佳：可能因听骨链固定（如鼓室粘连）、赝复体脱位、咽鼓管功能不良（需行咽鼓管球囊扩张），需结合CT及听力学检查明确原因，必要时二次手术。5.面