泌尿外科前列腺癌根治术诊疗指南及操作规范

泌尿外科前列腺癌根治术诊疗指南及操作规范一、概述前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一。前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的主要方法，它能完整切除前列腺及其周围组织，达到根治肿瘤的目的。随着技术的发展，前列腺癌根治术从传统的开放手术逐渐发展为腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术，手术的安全性和有效性不断提高。二、诊断（一）临床表现早期前列腺癌通常没有明显症状。随着肿瘤进展，可能出现下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、排尿困难、尿流缓慢、尿不尽等。当肿瘤侵犯周围组织或发生远处转移时，可出现会阴部疼痛、骨痛、病理性骨折等症状。（二）实验室检查1.前列腺特异性抗原（PSA）：是目前前列腺癌筛查和监测的重要指标。血清PSA水平升高可能提示前列腺癌，但其他因素如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺按摩等也可导致PSA升高。一般将PSA＞4ng/ml作为异常参考值，对于PSA在410ng/ml的患者，需进一步评估游离PSA与总PSA的比值（f/tPSA），f/tPSA＜0.16时前列腺癌的可能性增加。2.其他实验室检查：包括血常规、生化检查（肝肾功能、电解质等）、凝血功能等，以评估患者的一般状况和手术耐受性。（三）影像学检查1.经直肠超声检查（TRUS）：可清晰显示前列腺的大小、形态及内部结构，引导前列腺穿刺活检。在超声图像上，前列腺癌多表现为低回声结节。2.磁共振成像（MRI）：对前列腺癌的诊断、分期有重要价值。多参数MRI（mpMRI）结合T2WI、弥散加权成像（DWI）及动态对比增强成像（DCE）等序列，能更准确地显示前列腺癌的位置、大小及有无包膜侵犯、精囊侵犯等情况。3.全身骨显像：用于判断前列腺癌是否发生骨转移。当骨显像发现异常放射性浓聚灶时，需进一步行X线、CT或MRI检查以明确诊断。（四）前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准。常用的穿刺方法为经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，一般穿刺1012针。对于MRI发现可疑病灶的患者，可在MRI引导下进行靶向穿刺活检，以提高穿刺的准确性。三、术前评估（一）患者一般状况评估全面评估患者的年龄、身体状况、合并疾病等。了解患者的心肺功能、肝肾功能、血糖、血压等情况，对于存在严重心肺疾病、肝肾功能不全等基础疾病的患者，需请相关科室会诊，进行充分的术前准备和评估，以降低手术风险。（二）肿瘤分期评估根据患者的PSA水平、临床症状、影像学检查结果等进行肿瘤分期。常用的分期系统为TNM分期，准确的分期有助于制定合理的治疗方案。对于临床分期为T1T2期的患者，前列腺癌根治术是首选的治疗方法；对于T3期患者，部分患者可在新辅助内分泌治疗后行根治性手术；而对于T4期或已发生远处转移的患者，一般不建议行根治性手术。（三）患者及家属的沟通向患者及家属详细介绍前列腺癌的病情、治疗方法、手术的必要性、手术风险及可能出现的并发症等情况，使患者及家属充分了解治疗方案，签署手术知情同意书。四、手术适应证与禁忌证（一）适应证1.临床分期为T1T2c期的前列腺癌患者，预期寿命＞10年，身体状况能够耐受手术。2.部分T3期前列腺癌患者，经过新辅助内分泌治疗后，肿瘤缩小，可考虑行根治性手术。3.对于PSA复发的患者，若排除远处转移，且局部复发可能性大，也可考虑行挽救性前列腺癌根治术。（二）禁忌证1.临床分期为T4期，肿瘤已侵犯周围重要组织器官，无法完整切除。2.存在远处转移，如骨转移、肺转移等。3.患者身体状况差，存在严重的心肺功能不全、肝肾功能衰竭等，不能耐受手术。4.有严重的凝血功能障碍，无法纠正。五、手术方法（一）开放前列腺癌根治术1.手术步骤切口：取下腹部正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，进入腹腔。探查：探查腹腔内有无转移灶，了解膀胱、直肠、盆腔淋巴结等情况。游离膀胱：分离膀胱周围组织，切断膀胱侧韧带，将膀胱从耻骨后间隙游离出来。游离前列腺：在膀胱颈水平切断膀胱，沿前列腺包膜表面分离前列腺，注意保护神经血管束（对于有保留性功能需求的患者）。切除精囊：将精囊从前列腺后方分离并切除。吻合尿道：将尿道与膀胱颈进行吻合，可采用间断或连续缝合的方法。放置引流管：在盆腔内放置引流管，逐层缝合切口。2.优缺点优点：手术视野开阔，操作直接，对于复杂病例的处理经验丰富。缺点：手术创伤大，术后恢复慢，切口疼痛明显，住院时间长。（二）腹腔镜前列腺癌根治术1.手术步骤建立气腹及穿刺孔：采用脐下或耻骨上穿刺建立气腹，压力维持在1215mmHg。在腹部不同位置置入35个穿刺套管。探查腹腔：通过腹腔镜观察腹腔内情况，确定手术操作空间。游离膀胱和前列腺：同开放手术，但操作在腹腔镜下进行，使用超声刀、电凝钩等器械进行组织分离和止血。切除前列腺和精囊：在腹腔镜下完整切除前列腺和精囊。吻合尿道：通过腹腔镜下缝合技术将尿道与膀胱颈进行吻合。放置引流管：在盆腔内放置引流管，关闭穿刺孔。2.优缺点优点：手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，美容效果好。缺点：手术操作难度较大，对术者的腹腔镜技术要求高，手术时间相对较长。（三）机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术1.手术步骤患者体位和穿刺孔布置：患者取头低脚高仰卧位，穿刺孔布置与腹腔镜手术类似。机器人系统对接：将机器人手术系统与穿刺套管连接，调整机械臂位置。手术操作：术者在控制台操作机器人手臂进行手术，操作更加精准、灵活，可进行精细的组织分离和缝合。手术步骤与腹腔镜前列腺癌根治术基本相同。关闭切口：手术结束后，移除机器人系统，放置引流管，关闭穿刺孔。2.优缺点优点：具有三维立体视野，操作精准度高，可更好地保护神经血管束，减少术中出血和术后并发症的发生，对于保留性功能和控尿功能有一定优势。缺点：设备昂贵，手术费用高，需要专门的培训和维护。六、术后处理（一）一般处理1.生命体征监测：术后密切监测患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理异常情况。2.引流管管理：保持盆腔引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质。一般术后23天，当引流液量少于50ml/d时，可拔除引流管。3.导尿管管理：留置导尿管23周，保持导尿管通畅，定期更换尿袋。注意尿道口护理，防止泌尿系统感染。4.饮食和活动：术后待胃肠功能恢复后，可逐渐恢复饮食。鼓励患者早期床上活动，术后23天可适当下床活动，以促进胃肠蠕动和身体恢复。（二）并发症的观察和处理1.出血：术后出血是常见的并发症之一。少量出血可通过保守治疗，如使用止血药物、密切观察等；若出血量大，出现休克等症状，需及时进行手术探查止血。2.尿失禁：术后短期内出现尿失禁较为常见，多为暂时性的。可通过盆底肌训练、生物反馈治疗等方法促进尿控功能的恢复。对于长期尿失禁的患者，可能需要进一步的治疗，如人工尿道括约肌植入等。3.尿道吻合口狭窄：表现为排尿困难、尿线变细等。可通过定期尿道扩张治疗，对于严重的尿道吻合口狭窄，可能需要行尿道内切开或尿道重建手术。4.勃起功能障碍：对于保留神经血管束的患者，部分患者术后可出现勃起功能障碍。可在术后适当时间给予药物治疗，如磷酸二酯酶5抑制剂等，也可进行康复治疗，如真空勃起装置治疗等。5.泌尿系统感染：加强导尿管护理，保持会阴部清洁。若出现发热、尿频、尿急、尿痛等症状，及时进行尿液检查，根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。（三）随访1.PSA监测：术后定期复查PSA，一般术后1个月、3个月、6个月、1年等时间节点进行复查。若PSA持续升高，提示可能存在肿瘤复发，需进一步检查和治疗。2.影像学检查：根据患者情况，定期进行盆腔MRI、全身骨显像等检查，以监测肿瘤有无复发和转移。3.尿控和性功能评估：了解患者的尿控和性功能恢复情况，给予相应的指导和治疗。七、质量控制1.手术团队要求：手术团队成员应具备丰富的泌尿外科手术经验和专业知识，特别是对于腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术，术者应经过严格的培训和考核，掌握相应的手术技术。2.手术操作规范：严格按照手