外科甲状腺疾病临床诊疗指南

外科甲状腺疾病临床诊疗指南甲状腺疾病是临床常见的内分泌及外科疾病，涵盖结节、肿瘤、功能亢进或减退等类型。外科诊疗需结合病理特征、功能状态及解剖特点制定个体化方案，以改善预后、减少并发症。本文基于临床证据与实践经验，梳理外科甲状腺疾病的诊疗要点，供临床参考。一、常见外科甲状腺疾病分类与临床特征（一）甲状腺结节与肿瘤1.良性结节：以结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤多见，多无明显症状，部分因压迫出现吞咽/呼吸困难；超声多表现为边界清晰、回声均匀（TI-RADS2-3类）。2.恶性肿瘤：以甲状腺乳头状癌（PTC）最常见，其次为滤泡癌、髓样癌、未分化癌。PTC多表现为无痛性结节，超声可见微钙化、边界不清、纵横比＞1（TI-RADS4-5类）；髓样癌可伴降钙素升高，未分化癌进展快、预后差。（二）甲状腺功能亢进（外科相关）主要为Graves病（GD）或毒性结节性甲状腺肿，表现为心悸、多汗、消瘦，甲状腺弥漫性（GD）或结节性肿大，伴甲功（FT3、FT4↑，TSH↓）异常。药物治疗无效、甲状腺显著肿大或合并压迫症状时需外科干预。（三）甲状腺功能减退（外科关联）多因自身免疫或手术切除后导致，表现为乏力、黏液性水肿，甲功（FT3、FT4↓，TSH↑）异常。外科需关注甲减患者的手术耐受性，术前需调整甲功至安全范围。二、诊断方法与流程（一）病史采集与体格检查1.病史：询问颈部包块病程、生长速度、伴随症状（如声音嘶哑、饮水呛咳提示神经受累）、既往放疗史（增加癌风险）、家族史（髓样癌常伴RET突变）。2.体格检查：触诊甲状腺大小、结节质地/活动度，颈部淋巴结有无肿大；GD患者可触及弥漫性肿大伴震颤、血管杂音。（二）实验室检查1.甲状腺功能：检测TSH、FT3、FT4，判断功能状态；GD患者TSH受体抗体（TRAb）常阳性。2.肿瘤标志物：髓样癌需查降钙素（CT）、癌胚抗原（CEA）；甲状腺球蛋白（Tg）用于分化型癌术后监测。3.抗体检测：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）辅助自身免疫性疾病诊断。（三）影像学检查1.超声检查：首选，评估结节数量、大小、形态、血流、钙化（微钙化提示恶性可能），行TI-RADS分级（1-2类：良性；3类：可能良性；4-5类：可疑/高度可疑恶性）。2.CT/MRI：评估肿瘤与周围组织（如气管、食管、血管）的关系，或怀疑胸骨后甲状腺肿时选用。3.核素显像：区分“热”“冷”结节，GD表现为弥漫性摄取增高，毒性结节为局部高摄取。（四）病理诊断（金标准）1.细针穿刺细胞学检查（FNAC）：适用于TI-RADS4类及以上、3类但直径＞2cm或生长迅速的结节。操作时需避开血管、气管，获取标本行Bethesda分级（Ⅰ-Ⅵ级，Ⅴ-Ⅵ级提示恶性）。2.术中冰冻病理：用于手术中快速判断结节性质，指导术式选择（如恶性则扩大切除范围）。三、治疗策略与术式选择（一）保守治疗与手术指征1.保守治疗：适用于TI-RADS2-3类、无症状的良性结节，定期超声随访（6-12个月/次）；GD可先尝试抗甲状腺药物（ATD）治疗，如甲巯咪唑，无效或复发时考虑手术。2.手术指征：恶性结节：确诊或高度怀疑甲状腺癌，需行根治性切除。良性结节：压迫气管/食管（呼吸困难、吞咽困难）、胸骨后甲状腺肿、药物无效的毒性结节、结节进行性增大或影响外观。（二）术式选择依据1.甲状腺癌：乳头状癌/滤泡癌（分化型）：根据肿瘤大小（T分期）、淋巴结转移（N分期）选择术式。T1a（≤1cm，腺内）可行腺叶+峡部切除；T1b-T3或伴淋巴结转移，行全/近全甲状腺切除，同时清扫中央区（Ⅵ区）淋巴结，必要时行侧颈区（Ⅱ-Ⅴ区）清扫。髓样癌：需全甲状腺切除+中央区及侧颈区淋巴结清扫，因常多灶性且易转移。未分化癌：若可切除，行全甲状腺切除+放疗/化疗；无法切除则行姑息治疗。2.良性疾病：结节性甲状腺肿：行腺叶切除或次全切除，保留部分正常腺体。GD：行双侧甲状腺次全切除（保留6-8g腺体）或近全切除，减少复发风险。（三）手术要点与技术1.入路选择：常规开放手术（颈前低领切口）为经典术式，美容需求高者可行腔镜手术（经胸、经口），但需严格把握适应症（肿瘤≤2cm、无淋巴结转移）。2.神经与旁腺保护：术中解剖喉返神经（RLN），避免电凝损伤；识别并保留甲状旁腺（可移植至胸锁乳突肌），减少术后低钙血症。3.止血与引流：彻底止血，放置负压引流管，观察引流量（术后24h内＜100ml为正常）。四、围手术期管理（一）术前准备1.甲功控制：GD患者术前需用ATD+β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心率＜90次/分，甲功接近正常；甲减患者补充左甲状腺素（L-T4），使TSH＜5mIU/L。2.心肺评估：老年或合并心肺疾病者，行心电图、肺功能检查，优化基础疾病。3.其他：备血（大手术或恶性肿瘤），告知患者手术风险（如声音嘶哑、低钙）。（二）术中管理1.麻醉选择：多采用气管插管全身麻醉，GD患者避免使用可能诱发甲亢危象的药物（如肾上腺素）。2.监测指标：术中监测心率、血压、血氧，GD患者需警惕甲亢危象（表现为高热、心率＞140次/分、休克），及时处理（如丙硫氧嘧啶、糖皮质激素）。（三）术后护理1.体位与引流：平卧位头偏一侧，清醒后改半卧位；观察引流液性质（血性提示出血），引流量＞200ml/h需急诊探查。2.并发症观察：出血：术后24-48h高发，表现为颈部肿胀、呼吸困难，需立即床旁拆线、清除血肿。喉返神经损伤：单侧损伤声嘶，多可代偿；双侧损伤需气管切开。低钙血症：手足麻木、抽搐，查血钙（＜2.0mmol/L），予钙剂（葡萄糖酸钙）+维生素D3。3.甲功管理：全切除患者术后需终身服用L-T4（抑制TSH，降低癌复发风险）；次全切除者根据甲功调整剂量。五、术后随访与并发症处理（一）随访计划1.甲状腺癌：术后3个月复查甲功、Tg（全切者）、颈部超声；之后每6-12个月复查，5年后每年1次。高危患者（如淋巴结转移多、肿瘤侵犯被膜）需行胸部CT、骨扫描排查远处转移。2.良性疾病：术后6个月复查超声、甲功，之后每年1次，观察复发或甲功异常。（二）常见并发症处理1.复发：良性结节复发可再次手术或射频消融；甲状腺癌复发需评估复发灶位置，可行再次手术、放射性碘治疗（分化型癌）。2.甲减/甲亢：调整L-T4剂量（甲减）或予ATD（甲亢复发），定期监测甲功。3.甲状旁腺功能减退：长期补充钙剂+活性维生素D（如骨化三醇），监测血钙、PTH。六、特殊人群诊疗要点（一）儿童甲状腺疾病1.结节：儿童恶性风险高于成人，TI-RADS4类及以上建议FNAC，确诊癌需积极手术（全甲状腺切除+淋巴结清扫）。2.GD：多首选ATD，耐药或甲状腺显著肿大时手术，需注意生长发育影响。（二）妊娠合并甲状腺疾病1.甲亢：妊娠早期优先ATD（丙硫氧嘧啶，避免甲巯咪唑致畸），中晚期可手术（孕4-6月），避免甲亢危象。2.甲状腺癌：妊娠早中期确诊者，可延期至产后手术；进展迅速者孕4-6月手术。（三）老年患者1.合并症多，术前需优化心肺功能、控制