中医急症科诊疗指南和操作规范

中医急症科诊疗指南和操作规范一、中医急症科诊疗基础（一）中医急症诊断要点中医急症诊断需遵循传统中医的望、闻、问、切四诊合参原则，并结合现代医学的检查手段以明确病情。望诊：观察患者的神色形态。神色方面，如面色苍白可能提示气血亏虚或失血；面色潮红可能为外感热邪或阴虚内热。形态上，患者身体蜷缩多为寒证，而角弓反张则可能与痉证等有关。对于神昏患者，要观察其目合口开、手撒遗尿等表现以判断病情的轻重。闻诊：包括听声音和嗅气味。声音高亢有力多为实证、热证；声音低微无力多为虚证、寒证。如患者呼吸气粗、声高息涌，多为实证喘证；呼吸微弱、声低气怯，多为虚证喘促。嗅气味方面，口臭多与脾胃湿热或食积有关；汗出有异味可能提示湿热内蕴等。问诊：详细询问患者的起病情况、现病史、既往史、个人史、家族史等。起病的缓急、诱因对于判断病情至关重要。如突然起病伴剧烈头痛、呕吐，可能为中风或颅脑外伤等急症；而慢性起病逐渐加重的咳嗽、咳痰，可能为肺系慢性疾病急性发作。询问现病史时，要了解主要症状的特点，如疼痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解因素等。切诊：包括脉诊和按诊。脉诊是中医诊断的重要方法之一，不同的脉象反映不同的病情。如浮脉主表证，数脉主热证，弦脉主肝病、疼痛等。按诊可了解患者的肌肤寒热、手足温凉、胸腹痞满等情况。如腹部胀满拒按多为实证、热证；腹部胀满喜按多为虚证、寒证。（二）中医急症治疗原则急则治其标：在急症情况下，首先要解决危及生命的主要症状和病情。如对于大出血患者，应立即采取止血措施，可选用云南白药、三七粉等中药止血，或采用压迫止血等急救方法。对于高热神昏患者，应先采用针刺人中、十宣放血等方法开窍醒神，同时配合使用安宫牛黄丸等清热开窍药物。缓则治其本：在病情稳定后，要针对疾病的根本病因进行治疗。如对于慢性支气管炎急性发作患者，在缓解期应根据患者的体质和病情，采用健脾、补肺、益肾等方法扶正固本，以减少疾病的复发。标本兼治：当标病和本病并重时，应标本兼治。如对于高血压患者出现头痛、眩晕等症状，在使用平肝潜阳药物缓解症状的同时，要针对患者的肝肾阴虚等根本病因进行调理，可选用杞菊地黄丸等药物。二、常见中医急症诊疗（一）高热诊断：体温超过38℃，可伴有恶寒、头痛、身痛、口渴等症状。结合病史和相关检查，判断高热的病因，如外感发热多有外感病史，内伤发热多有内伤病因。治疗中药治疗：外感风热证，可选用银翘散加减，药用金银花、连翘、薄荷、桔梗等；外感风寒证，可选用麻黄汤或桂枝汤加减，药用麻黄、桂枝、杏仁、芍药等。内伤发热中的阴虚发热证，可选用青蒿鳖甲汤加减，药用青蒿、鳖甲、知母、生地等。针灸治疗：针刺大椎、曲池、合谷等穴位，用泻法。大椎为诸阳之会，有清热解表的作用；曲池为手阳明大肠经合穴，能疏风清热；合谷为手阳明大肠经原穴，可清热止痛。物理降温：可用温水擦浴、酒精擦浴等方法，擦拭患者的额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富的部位，以帮助散热。（二）中风诊断：突然出现半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木等症状，可伴有头痛、眩晕、呕吐等。头颅CT、MRI等检查有助于明确诊断和判断病情的轻重。治疗急性期：中经络者，以平肝息风、化痰通络为主要治法，可选用天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明、牛膝等。中脏腑闭证，又分为阳闭和阴闭。阳闭证以清肝息风、豁痰开窍为治法，可选用羚角钩藤汤合安宫牛黄丸，药用羚羊角、钩藤、桑叶、川贝母等；阴闭证以豁痰息风、辛温开窍为治法，可选用涤痰汤合苏合香丸，药用半夏、胆南星、橘红、石菖蒲等。脱证以回阳救逆、益气固脱为治法，可选用参附汤合生脉散，药用人参、附子、麦冬、五味子等。针灸治疗：中经络者，取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴，如曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪等。中脏腑闭证，针刺人中、十二井、太冲、丰隆、劳宫等穴位，用泻法；脱证针刺关元、气海、神阙等穴位，用灸法。康复治疗：病情稳定后，应尽早进行康复治疗，包括肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练等。同时可配合中药熏蒸、推拿按摩等方法促进肢体功能的恢复。（三）胸痹心痛诊断：以胸部闷痛、甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症，疼痛可放射至肩背、左臂内侧等部位。心电图、心肌酶谱等检查有助于明确诊断和判断病情的严重程度。治疗中药治疗：心血瘀阻证，以活血化瘀、通脉止痛为治法，可选用血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、当归、川芎等。痰浊闭阻证，以通阳泄浊、豁痰宣痹为治法，可选用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减，药用瓜蒌、薤白、半夏、胆南星等。气阴两虚证，以益气养阴、活血通脉为治法，可选用生脉散合人参养荣汤加减，药用人参、麦冬、五味子、黄芪等。针灸治疗：针刺内关、膻中、心俞、厥阴俞等穴位，用平补平泻法。内关为手厥阴心包经的络穴，可宁心安神、理气止痛；膻中为气会，可宽胸理气；心俞、厥阴俞为背俞穴，可调节心气。西药治疗：可配合使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等西药缓解疼痛，改善心肌供血。（四）急性腹痛诊断：根据腹痛的部位、性质、程度、发作时间、伴随症状等进行综合判断。如右上腹疼痛伴黄疸、发热，可能为胆囊炎、胆结石；脐周疼痛伴腹泻，可能为急性肠炎。腹部超声、CT等检查有助于明确病因。治疗中药治疗：寒邪内阻证，以散寒温里、理气止痛为治法，可选用良附丸合正气天香散加减，药用高良姜、香附、乌药、紫苏等。湿热壅滞证，以泄热通腑、行气导滞为治法，可选用大承气汤加减，药用大黄、芒硝、枳实、厚朴等。饮食积滞证，以消食导滞、理气止痛为治法，可选用枳实导滞丸加减，药用枳实、大黄、神曲、茯苓等。针灸治疗：针刺足三里、中脘、天枢、内关等穴位，根据病情虚实采用补泻手法。足三里为足阳明胃经合穴，可调理脾胃、理气止痛；中脘为胃之募穴，可和胃降逆、理气止痛；天枢为大肠募穴，可调理肠腑气机。其他治疗：对于因肠道蛔虫引起的腹痛，可选用乌梅丸等驱虫药物；对于腹痛剧烈者，可适当使用解痉止痛药物，但需明确病因后谨慎使用。三、中医急症科操作规范（一）针刺操作规范针具选择：根据患者的体质、病情、针刺部位等选择合适的针具。一般来说，体质虚弱、病情较轻、针刺部位肌肉浅薄者，可选用较细、较短的针具；体质强壮、病情较重、针刺部位肌肉丰厚者，可选用较粗、较长的针具。消毒：针具应严格消毒，可采用高压蒸汽灭菌、煮沸消毒等方法。针刺部位皮肤用75%酒精棉球消毒，从针刺部位中心向周围旋转擦拭。进针方法：常用的进针方法有指切进针法、夹持进针法、提捏进针法、舒张进针法等。进针时要掌握好进针的角度、深度和力度，避免刺伤重要脏器和血管。行针手法：行针手法包括提插补泻、捻转补泻、平补平泻等。提插补泻中，重插轻提为补法，重提轻插为泻法；捻转补泻中，捻转角度小、用力轻、频率慢为补法，捻转角度大、用力重、频率快为泻法。留针与出针：根据病情和针刺部位的不同，留针时间一般为1530分钟。出针时，先以左手拇、食指按住针孔周围皮肤，右手持针轻微捻转并慢慢提至皮下，然后迅速拔出针具，用消毒干棉球按压针孔片刻，防止出血。（二）艾灸操作规范艾绒选择：选用质地纯净、色泽金黄、气味芳香的艾绒。根据艾灸的方法和部位，选择合适的艾炷或艾条。施灸方法：常用的施灸方法有直接灸、间接灸、温和灸、回旋灸、雀啄灸等。直接灸又分为瘢痕灸和无瘢痕灸；间接灸包括隔姜灸、隔蒜灸、隔盐灸等。施灸时要注意防止烫伤皮肤，尤其是对于皮肤感觉迟钝或小儿患者，医者可用手指放在施灸部位两侧，以感知温度，避免烫伤。施灸顺序：一般先上部后下部，先背部后腹部，先头面后四肢，先阳经后阴经。施灸的壮数和时间应根据患者的体质、病情、穴位的部位等因素确定。施灸后处理：施灸后局部皮肤可出现红晕，属正常现象。如出现小水泡，可任其自然吸收；如水泡较大，可用消毒针具挑破，放出液体，再涂以烫伤油等，并用消毒纱布包扎，以防感染。（三）拔罐操作规范罐具选择：根据拔罐的部位和病情，选择合适的罐具，如玻璃罐、竹罐、陶罐等。玻璃罐透明，便于观察罐内皮肤的变化；竹罐质地轻巧，吸附力强。拔罐方法：常用的拔罐方法有闪火法、投火法、贴棉法等。闪火法是最常用的方法，用镊子夹住酒精棉球，点燃后在罐内绕13圈后迅速退出，将罐扣在应拔的部位上。拔罐部位：应选择肌肉丰厚、皮下组织充实、毛发较少的部位，如背部、腰部、臀部、肩部等。避免在皮肤破溃、过敏、瘢痕、赘生物等部位拔罐。拔罐时间：根据患者的体质、病情和拔罐的部位，拔罐时间一般为1015分钟。拔罐过程中要密切观察患者的反应和罐内皮肤的变化，如患者出现头晕、心慌、面色苍白等不适症状，应立即起罐，并让患者平卧，饮温开水或糖水，必要时进行相应的处理。起罐方法：起罐时，一手握住罐身，另一手用拇指或食指按压罐口周围的皮肤，使空气进入罐内，罐即自行脱落。起罐后，如局部皮肤出现潮红、瘙痒，不可搔抓，可任其自然消退。四、中医急症科护理要点（一）病情观察生命体征观察：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，及时发现病情的异常情况。如高热患者体温持续不退或突然下降，可能提示病情加重或出现并发症；胸痛患者心率突然加快或减慢，可能提示心脏功能异常。症状观察：观察患者的主要症状和伴随症状的变化，如头痛患者头痛的程度、部位、性质等有无改变；腹痛患者腹痛的缓解或加重情况等。同时要注意观察患者的神志、面色、肢体活动等情况。用药反应观察：观察患者用药后的反应，如中药的疗效和不良反应，西药的副作用等。如使用活血化瘀药物后，要观察患者有无出血倾向；使用清热解毒药物后，要观察患者的体温、大便等情况。（二）生活护理环境护理：保持病房整洁、安静、舒适，温度和湿度适宜。根据患者的病情和体质，调整病房的温度和湿度，如高热患者病房温度可稍低，寒证患者病房温度可稍高。饮食护理：根据患者的病情和体质，给予合理的饮食指导。如高热患者宜给予清淡、易消化、富含营养的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、果汁等；脾胃虚弱患者宜给予健脾益胃的食物，如山药、薏米、芡实等。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物。休息与活动护理：根据患者的病情和体力，合理安排休息和活动。病情较重者应卧床休息，以减少机体消耗；病情较轻者可适当进行活动，如散步、太极拳等，以增强体质。（三）心理护理中医急症患者病情急、变化快，患者往往会产生焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。医护人员应关心、体贴患者，耐心向患者解释病情和治疗方法，消除患者的顾虑，增强患者战胜疾病的信心。同时要鼓励患者积极配合治疗和护理，保持乐观的心态。五、中医急症科病历书写规范（一）一般项目包括患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者等。（二）主诉记录患者就诊的主要痛苦（症状或体征）及持续时间，要求简明扼要，能准确反映疾病的主要问题。如“发热、咳嗽3天”“突发胸痛1小时”等。（三）现病史详细记录患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊治经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。如对于中风患者，要记录患者起病前有无头晕、头痛等先兆症状，起病的缓急，半身不遂等症状的出现时间、程度和变化情况，是否进行过治疗及治疗效果等。（四）既往史记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，尤其是与现病有密切关系的疾病。如对于胸痹心痛患者，要询问患者既往有无高血压、高血脂、糖尿病等病史。（五）个人史记录患者的生活经历、饮食起居、情志状态、婚姻生育等情况。如患者的职业特点、生活环境、饮食习惯、有无吸烟、饮酒等不良嗜好。（六）家族史记录患者家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。如对于某些遗传性疾病患者，要详细询问家族中其他成员的患病情况。（七）体格检查按照系统顺序进行全面、详细的体格检查，记录检查结果。包括生命体征、一般情况、头面五官、颈项、胸部、腹部、四肢、脊柱、神经系统等检查。如体温、脉搏、呼吸、血压，神志、面色、形体、营养状况，头颅、五官的外观和功能，心肺的听诊，腹部的触诊等。（八）辅助检查记录患者入院前及入院后进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。如血常规、尿常规、生化检查、心电图、X线、CT、MRI等检查结果。（九）中医诊断包括病名和证型。病名应根据中医理论和临床实践进行准确诊断，证型应结合患者的症状、体征、舌象、脉象等进行综合判断。如“中风中经络风痰阻络证”“胸痹心痛心血瘀阻证”等。（十）西医诊断按照西医的诊断标准进行诊断，记录疾病的名称。如“脑梗死”“冠心病、心绞痛”等。（十一）辨证分析运用中医理论对患者的病情进行分析，阐述病因、病机、病位、病性等。如对于咳嗽患者，分析其病因是外感风邪，病机是肺气失宣，病位在肺，病性属实证等。（十二）诊疗计划包括中医治疗方案、西医治疗方案和护理措施等。中医治疗方案应包括中药方剂、针灸、推拿、拔罐等治疗方法；西医治疗方案应包括药物治疗、手术治疗