中医中药治疗风险免责协议书

中医中药治疗风险免责协议书甲方（患者/监护人）：____________________身份证号：______________________________联系电话：______________________________乙方（医疗机构/医师）：___________________执业证书编号：__________________________联系电话：______________________________鉴于甲方因________________（疾病/症状）自愿选择接受乙方提供的中医中药治疗服务（以下简称“本治疗”），为明确双方权利义务，防范治疗风险，经充分沟通协商，达成如下协议：一、治疗内容确认乙方为甲方提供的中医中药治疗方式包括但不限于：中药内服（具体方剂：________________，药材组成：________________）、中药外敷/熏洗（具体药物：________________，使用部位：________________）、针灸（取穴：________________）、推拿（操作部位：________________）等。治疗周期为________________，频次为________________（如：每日1次，每周3次）。二、风险充分告知乙方已向甲方详细说明本治疗可能存在的风险及潜在不良反应，甲方确认已完全理解以下内容：1.中药相关风险：（1）个体差异可能导致药物过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等），严重者可能出现过敏性休克；（2）部分中药成分可能引发胃肠道刺激（如恶心、呕吐、腹泻）或肝肾功能影响（需定期检测相关指标）；（3）中药配伍可能存在潜在相互作用（如与甲方正在使用的其他药物/保健品产生冲突）；（4）药材质量（如炮制工艺、产地差异）可能影响疗效或引发非预期反应。2.中医操作相关风险：（1）针灸治疗可能出现晕针（头晕、冷汗）、局部出血/血肿、皮下瘀青，极少数情况下可能因操作部位特殊（如胸背部）导致气胸；（2）推拿治疗可能因手法力度或患者耐受度差异，引发局部软组织疼痛、肿胀，或加重原有骨关节炎、骨质疏松等问题；（3）艾灸治疗可能导致皮肤灼伤（如瘢痕灸）或烟雾刺激引发呼吸道不适（如咳嗽、胸闷）。3.疗效不确定性：中医治疗强调辨证论治，受体质、病程、生活习惯等多因素影响，治疗效果存在个体差异，可能出现症状缓解不明显、病情反复或治疗周期延长的情况。三、双方责任约定1.乙方责任：（1）治疗前对甲方进行必要的望闻问切、体格检查及辅助检查（如需要），评估治疗适应症及禁忌症；（2）严格遵循中医诊疗规范及《中药处方管理办法》，确保中药配伍、剂量、炮制符合安全标准；（3）操作类治疗（如针灸、推拿）由具备相应资质的医师实施，操作过程中密切观察甲方反应；（4）如实告知治疗风险、预期效果及注意事项（如服药禁忌、饮食调理），并提供书面指导；（5）治疗期间若出现不良反应，立即采取必要救治措施，并指导甲方后续处理。2.甲方责任：（1）如实提供完整病史（包括过敏史、基础疾病、当前用药/保健品信息）及近期检查报告，不得隐瞒或虚报；（2）严格遵守乙方制定的治疗方案（如用药剂量、操作配合要求），不得自行调整用药或中断治疗；（3）治疗过程中如出现不适（如皮疹、呕吐、胸痛等），需立即告知乙方并配合处理；（4）按乙方要求定期复诊，反馈治疗效果及身体变化；（5）因甲方隐瞒病史、不遵医嘱或自行调整治疗导致的不良后果，由甲方自行承担。四、知情同意确认甲方确认已充分理解本协议中列明的全部风险及责任条款，自愿选择接受本治疗，并承诺积极配合乙方诊疗。本协议自双方签字/盖章之日起生效，至本治疗周期结束时终止。甲方（