医院感染暴发报告流程与处置预案

医院感染暴发报告流程与处置预案第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等法律法规，以及本院《质量与安全管理手册》《医院感染管理手册》第6版。1.2适用范围适用于本院所有院区、分院、医联体成员单位及外包服务公司；适用于门急诊、住院部、ICU、手术室、血液透析中心、内镜中心、检验科、病理科、药剂科、后勤保障部、第三方护工公司等所有可能产生医院感染的部门与环节。1.3术语定义1.3.1医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生≥3例同种同源感染病例，或≥2例同种同源多重耐药菌感染病例，或感染率显著高于基线水平（P＜0.05）。1.3.2同种同源：经分子生物学同源性分析，PFGE、MLST、WGS等相似度≥85%。1.3.3短时间：ICU、新生儿室、手术室等高风险部门≤7天；普通病区≤14天；特殊病原体（如CRE、VRE、CRAB）≤30天。1.4工作原则“早发现、早报告、早隔离、早处置、早公开”；“边调查、边控制、边治疗、边总结”；“科学循证、依法依规、属地管理、分级负责”。第二章组织体系与职责2.1三级应急组织2.1.1医院感染暴发应急指挥部（简称“院感指挥部”）总指挥：院长（法定代表人）副总指挥：主管医疗副院长、主管后勤副院长成员：医务部主任、护理部主任、院感科主任、公共卫生科主任、检验科主任、药剂科主任、后勤保障部主任、信息科主任、安全保卫部主任、宣传科主任、法律顾问。职责：启动与终止预案、资源调配、对外信息发布、配合卫健行政部门调查。2.1.2现场处置工作组（MDT）组长：院感科主任副组长：ICU主任、微生物室负责人成员：病区主任、护士长、院感专职人员、临床药师、微生物检验师、保洁主管、设备维修工程师。职责：现场流调、病例定义、标本采集、隔离措施、消毒处置、初步报告撰写。2.1.3科室感控小组组长：科室主任感控医生：经院感培训并考核合格的主治及以上医师感控护士：经省卫健委院感岗位培训并持证的护士长或骨干护士职责：日常监测、即时报告、落实隔离、资料收集、配合流调。2.2外部联动区疾控中心：负责跨区域协查、病原体同源性比对、法定传染病网络直报；市卫健委：负责事件定级、行政调查、行政处罚、信息通报；第三方检测机构：负责高通量测序、毒力基因与耐药基因分析，12小时内出具初步报告。第三章监测与预警3.1日常监测3.1.1院感实时监测平台（IRMS）数据来源：HIS、LIS、EMR、手卫生依从性系统、抗菌药物分级管理系统、环境监测系统；预警阈值：①同病区同种病原体≥2例/72h；②手卫生依从率＜70%连续3天；③抗菌药物使用强度（DDDs）＞40且环比上升＞20%；④空气培养菌落数＞4CFU/皿（直径9cm，暴露15min）。触发后0.5h内短信推送院感专职人员、科主任、护士长。3.1.2微生物室“危急值”升级发现CRE、VRE、CRAB、MRSA等目标菌，30min内电话通知临床+院感科；若同病区≥2株，立即启动“疑似暴发”流程。3.2主动筛查3.2.1高风险科室入院24h内完成鼻前庭、直肠、腋窝、伤口四部位拭子筛查；3.2.2神经外科、烧伤科、移植科每周复筛1次；3.2.3标本统一使用Amies转运管，4℃保存≤12h，PCR法检测耐药基因，阳性结果2h内回报。3.3预警分级蓝色预警（Ⅳ级）：疑似暴发，感染例数3例以下；黄色预警（Ⅲ级）：确认暴发，感染例数3—4例；橙色预警（Ⅱ级）：感染例数5—9例，或出现死亡病例1例；红色预警（Ⅰ级）：感染例数≥10例，或死亡≥2例，或跨科室传播。第四章报告流程4.1报告时限4.1.1科室感控医生/护士发现疑似暴发，立即（≤30min）口头报告院感科；4.1.2院感科接报后1h内完成初步核实，2h内报告分管院长；4.1.3确认暴发后，院感科2h内通过“国家医院感染暴发信息网络直报系统”上报，同时电话报告区疾控中心；4.1.4橙色及以上预警，院感科1h内同步报告市卫健委医政医管处。4.2报告内容4.2.1初次报告（事件发生后2h）①事件名称、发生科室、首例与末例时间、感染例数、疑似病原体、死亡例数；②已采取的控制措施（隔离、消毒、停药、封控等）；③报告人、职务、联系电话。4.2.2进程报告（每24h一次）新增病例、病原学结果、药敏谱、分子分型、干预效果、调整措施。4.2.3结案报告（事件终止后24h）①事件概况：时间、地点、人群、发病率、罹患率、死亡率；②流行病学曲线、致病因素、传播途径、感染链；③病原体同源性分析结果；④控制措施及效果评价：续发病例数、感染率下降幅度、成本效益分析；⑤经验教训与改进建议。4.3报告路径纸质：一式三份，院感科、医务部、区疾控中心各一份；电子：PDF加密上传至“院感暴发共享盘”，权限仅开放指挥部成员；语音：使用医院IP电话录音系统，保留原始记录≥3年。第五章现场处置5.1病例定义5.1.1确诊病例：符合CDC医院感染诊断标准+病原学同源性一致；5.1.2临床诊断病例：症状体征+影像学+常规检验支持，但病原学未出或阴性；5.1.3疑似病例：流行病学关联+发热或白细胞升高+无法用其他原因解释。5.2隔离措施5.2.1单间隔离：首选负压病房，负压梯度≥2.5Pa，每小时换气≥12次；5.2.2集中同类隔离：若负压病房不足，可同种病原体同病房，拉帘物理分隔，床距≥1.2m；5.2.3分组护理：固定护士、固定听诊器、固定治疗车，护理顺序“清洁→污染”，禁止交叉；5.2.4探视管理：取消探视，视频替代；必须陪护者，持48h内核酸阴性证明，穿戴一次性隔离衣、N95、手套、鞋套。5.3病原学检测5.3.1标本量：每例病例至少采集血液、痰、尿、伤口、导管尖端各2份；5.3.2标本标识：双条码（患者腕带+标本管），采样时间精确到分钟；5.3.3运输：使用UN2814生物安全转运箱，2h内送达实验室；5.3.4检测流程：①常规培养+药敏（VITEKMS，4—6h）；②碳青霉烯酶基因（blaKPC、blaNDM、blaIMP、blaVIM）PCR（1h）；③全基因组测序（NGS，12h内完成拼接）；④同源性分析（SNP差异≤10个判定为同源）。5.4消毒与灭菌5.4.1环境消毒①病区封闭，终末消毒使用0.5%过氧乙酸或5000mg/L含氯消毒剂，物体表面喷洒至湿润，作用30min；②地面使用洗地机+消毒剂二次拖地；③空气使用3%过氧化氢雾化，20ml/m³，密闭120min后通风；④复用医疗器械：压力蒸汽灭菌132℃、4min，或低温等离子灭菌；⑤织物：橘红色水溶性袋封装，单独机洗，85℃、30min，加含氯消毒片（有效氯500mg/L）。5.4.2医疗废物①分类：感染性废物+损伤性废物双层黄色袋鹅颈结封口，贴“疑似暴发”红色标识；②称重：每袋≤3kg，电子秤记录，数据上传后勤系统；③暂存：专用冷藏柜≤24h，温度2—8℃，防止腐败产气；④转运：专人、专车、专线，称重交接双签字，联单保存≥3年。5.5抗菌药物干预5.5.1立即停用所有经验性碳青霉烯类、三代头孢、喹诺酮；5.5.2由抗菌药物管理工作组（AMS）48h内完成用药点评，制定新方案；5.5.3对CRE感染首选头孢他啶/阿维巴坦+替加环素联合，剂量：头孢他啶/阿维巴坦2.5gq8h，替加环素100mg首剂后50mgq12h；5.5.4每日评估疗效，若72h无改善，启动多学科会诊（感染科、药剂科、微生物室、ICU）。5.6风险沟通5.6.1对内：每12h召开一次多部门晨会，通报新增病例、防控措施；5.6.2对外：由宣传科统一口径，2h内完成“告患者及家属书”，张贴于病区入口；5.6.3舆情：监测百度、微博、抖音关键词“医院+感染”，出现负面热搜＞50条/小时，立即启动危机公关，30min内发布权威声明。第六章应急终止与评估6.1终止标准①末例病例发病后最长潜伏期（CRE为14天）无新发病例；②环境复测：物体表面、手、空气标本连续2次（间隔24h）阴性；③同源性监测：新筛查标本无同源菌株；④指挥部综合评估，报区卫健委批准。6.2总结评估6.2.1事件复盘会：终止后3天内召开，参加人员≥20人，含一线护士、保洁、护工；6.2.2评估指标：①感染罹患率=（新发病例/同期住院人数）×100%；②续发率=（指示病例后二代病例/暴露人数）×100%；③控制时间：从确认暴发到末例病例间隔；④经济成本：直接成本（消毒、隔离、检测）+间接成本（停手术、床位关闭）；⑤满意度：患者投诉率、员工焦虑评分（SAS量表）。6.2.3改进清单：①修订制度：如ICU探视制度由“限时”改为“禁止”；②强化培训：CRE防控专项培训覆盖率100%，考核合格率≥90%；③设备升级：负压病房增加4间，投资预算480万元；④信息化：手卫生系统与门禁联动，不洗手无法开门。第七章培训与演练7.1培训7.1.1新员工入职8学时，含CRE防控、针刺伤处置、职业暴露保险理赔流程；7.1.2在职人员每年复训4学时，线上+线下，使用“感控工作间”APP扫码签到；7.1.3第三方公司（保洁、电梯、护工）每季度1次，由后勤保障部考核，不合格者暂停合同。7.2演练7.2.1桌面推演：每半年1次，模拟“ICU出现5例CRAB”场景，使用PowerPoint+Zoom在线答题；7.2.2实战演练：每年1次，随机抽取科室，不提前通知，真实封控病区4h，演练评分表100分，＜85分视为失败，重新演练；7.2.3演练评估：使用“演练效果评价表”（共20项），包括“标本运输时间≤30min”等硬指标，现场打分，签字确认。第八章奖惩与法律责任8.1奖励对及时报告、有效处置、避免重大事件的有功人员，给予：①个人：通报表扬+奖金5000—20000元+职称评审加3分；②集体：科室年度质量奖加分10分，优先推荐市级重点专科。8.2处罚8.2.1迟报、漏报、瞒报：①＞2h且≤6h，扣科室质量分5分，科主任诫勉谈话；②＞6h且≤12h，全院通报，科主任停职检查1个月，取消当年评优；③＞12h或造成院外传播，移交市卫健委行政处罚，个人吊销执业证书，构成犯罪的移送公安机关。8.2.2违反隔离措施：①未穿隔离衣进入病区，扣奖金1000元/次；②私自将隔离患者转运出病区，停岗培训3个月，记入人事档案。第九章附表与附件（节选）附表1：医院感染暴发报告表（首次/进程/结案）附表2：环境微生物复测记录表附表3：抗菌药物干预医嘱更改单附表4：职业暴露登记表附表5：演练效果评价表附件A：CRE防控SOP图解（含穿脱隔离衣八步图）附件B：过氧化氢雾化消毒机操作视频二维码附件C：院感暴发英文缩写对照表第十章案例复盘（2023年ICUCRE真实记录）10.1事件经过2023年8月3日—8月18日，综合ICU发生7例CRE血流感染，罹患率7/120（5.8%），死亡2例，病死率28.6%。首例为车祸多发伤患者，8月3日入院，8月6日发热，8月7日血培养检出CRE（blaNDM1）。末例为脑出血术后患者，8月18日发病。10.2调查方法使用WGS，SNP差异3—7个，确认为同源；通过病例对照研究，发现“床单位使用同一台便携式X光机”为唯一显著危险因素（OR=12.5，95%CI：2.9—54.3）。10.3控制措施①立即封控ICU，停止新收患者；②将7例病例全部转入负压单间