胸痛病人终止治疗、离院告知书

胸痛病人终止治疗、离院告知书第一章总则1.1制定依据本告知书依据《中华人民共和国民法典》第七编“侵权责任”第一千二百一十八条至第一千二百二十七条、《医疗纠纷预防与处理条例》第三章第十九条、《医疗机构管理条例》第三十八条、《病历书写基本规范》（国卫医发〔2017〕27号）以及《××市××医院患者终止治疗与离院管理制度（2023修订版）》制定。1.2适用对象适用于在××医院胸痛中心（含急诊、心内科CCU、导管室、留观区）接受诊疗的、被诊断为急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺动脉栓塞（APE）、张力性气胸等高危胸痛患者，或其合法代理人主动要求终止治疗并离院的全过程。1.3术语定义a.终止治疗：指患方在医疗行为尚未完成、病情尚未稳定或尚未达到出院标准时，单方签字拒绝继续诊疗措施（含药物、介入、手术、监护）。b.离院：指患方在签署终止治疗文书后，物理上离开医院管控区域。c.高风险离院：GRACE评分＞140、HEART评分≥7、Ddimer＞5000ng/mL、主动脉直径≥5.5cm、血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分）之一者。d.完全民事行为能力人：年满18周岁且无精神障碍诊断，或年满16周岁并以劳动收入为主要生活来源者。第二章组织与职责2.1胸痛中心终止治疗管理工作组（以下简称“工作组”）组长：胸痛中心医疗总监（心内科副主任以上职称）副组长：急诊科主任、CCU护士长、医务部法务专员成员：一线值班医师、责任护士、导管室技师、社工部干事、保安队长2.2职责清单a.医疗总监：对高风险离院患者做最终医疗评估并签字。b.值班医师：负责病情告知、风险量化、替代方案说明、文书填写、系统提交。c.责任护士：见证签字、复测生命体征、留存音视频、建立离院随访档案。d.法务专员：审核签字完整性、合法性，必要时现场录音录像。e.保安队长：在患方强制离院且拒绝签字时，启动“强制见证流程”，确保录像完整、无肢体冲突。第三章终止治疗离院评估流程3.1触发条件（符合任一即启动）①患方口头或书面提出“不输液/不做手术/要回家”；②拔除监护电极、留置针、氧气管且不听劝阻；③自行离开留观床位超过15分钟且拒接护士电话；④监护人/配偶/成年子女代表患者要求终止。3.2六步评估法（必须在30分钟内完成）Step1再评估病情：立即复查18导联ECG、肌钙蛋白I、NTproBNP、血气、床旁超声（EF%、主动脉根部）。Step2风险量化：使用GRACE、HEART、ESC2020肺栓塞评分，打印评分页附病历。Step3替代方案说明：用“如果继续治疗”与“如果终止治疗”双栏表格，逐项列出死亡率、致残率、费用区间、时间成本。Step4经济与社会因素评估：社工部现场询问医保类型、家庭照护能力、交通时间、宗教信仰。Step5心理决策评估：采用“决策冲突量表（DCS，16项中文版）”，得分≥37.5视为决策冲突高，需请心理科会诊。Step6法律能力评估：快速筛查“理解评价推理表达”四步，任一环节失败，立即通知精神科会诊并报告医务部。3.3评估结果分级A级（极高风险）：评分高危且决策冲突高→启动“强制留观预案”，必要时通知110与卫健委。B级（高风险）：评分高危但决策冲突低→进入“强化告知+二次签字”流程。C级（中低风险）：评分中低危→进入“常规告知一次签字”流程。第四章告知与签字规范4.1告知场景设置地点：胸痛中心“知情谈话室”（装有双机位摄像头、同步录音录像、时间水印）。人员：值班医师+责任护士+患方全体决策者；若患方为单身，需额外1名社工部干事见证。4.2告知七要素（必须逐条朗读并手写勾选）①当前诊断（ICD10编码）；②尚未完成的关键治疗；③终止治疗后最严重后果（24h内猝死率、48h内再梗率）；④可替代的合理方案（含PCI、溶栓、TEVAR、抗凝）；⑤费用及医保报销比例；⑥回院绿色通道电话（24h×365）；⑦法律后果提示“一旦离院，医院不再承担后续救治义务”。4.3签字顺序a.医师手写“已充分告知，内容真实”并双签名（正楷+盖章）；b.护士手写“现场见证，患方自愿”并双签名；c.患方本人签名+右手食指指印（红色印泥，完整指纹）；d.代理人须附授权委托书原件、双方身份证正反面复印件；e.如患方拒绝签字，医师在“患者拒签”栏写明“拒绝原因+时间”并双签名，护士、保安、法务三方见证签名，同步录像存档≥15年。第五章高风险离院强制见证流程5.1启动条件GRACE＞140且患方拒绝签字或威胁强行离开。5.2七步强制见证①保安关闭该楼层单向门禁，仅保留电梯间出口；②法务开启执法记录仪（型号：DSJ××，128G，15h续航）；③医师最后一次宣读风险，给予10分钟冷静期；④冷静期结束仍坚持离院→医师在文书上写“强制见证”红字；⑤保安、法务、护士三方同步录像，镜头对准患方面部与文书；⑥患方带走一份红色副本，医院留存白色正本+黄色录像硬盘；⑦10分钟内由医务部通过“北京市卫生健康监督平台”网报“高风险离院事件”。第六章医疗文书与信息系统录入6.1必填字段（HIS蓝色星号）离院方式（下拉：自愿/强制/死亡）；离院去向（回家/转院/其他医院/外地）；交通工具（120/自驾/出租车/步行）；随车人联系电话；回院意向（是/否/不确定）。6.2病历完成时限终止治疗知情同意书、离院风险评估表、护理记录单、音视频文件必须在患者物理离院后2小时内完成并提交；逾期系统自动锁死，须书面说明报医务部解锁。6.3病历保存期限纸质：30年（病案室恒温恒湿）；电子：永久（阿里云OSS+本地NAS双备份，SHA256校验）。第七章随访与回院绿色通道7.1随访分级A级：极高风险→离院后6h、24h、72h电话随访；B级：高风险→24h、72h、7d电话随访；C级：中低风险→7d短信+14d电话随访。7.2随访话术（标准化脚本，不得删减）“您好，这里是××医院胸痛中心，我们提醒您于×月×日曾自行离院，现在胸疼/胸闷/气短吗？若有，请立即拨打120并说明‘××医院回院胸痛绿色通道’，我院已提前激活导管室，直达免挂号。”7.3绿色通道口令患方只要说出“胸痛回院+姓名+身份证号后四位”，分诊台即发放红色腕带（优先级P1），目标DoortoECG≤5分钟，DoortoBallon≤60分钟。第八章法律责任与赔偿界限8.1医院免责条款患方签署终止治疗文书并离院后，因病情自然进展导致的伤残、死亡、费用，医院不承担民事赔偿责任；但医院需证明告知过程完整、文书真实、录像清晰，否则仍适用过错推定。8.2患方违约情形若患方事后主张“医师诱导签字”“未充分告知”，须自证下列任一：①录音显示医师使用恐吓、侮辱语言；②录像缺失连续5分钟以上；③签字非本人或代理人无授权。8.3行政与刑事责任若医师未按本制度评估、未告知、未随访，造成恶劣影响，依据《医疗纠纷预防与处理条例》第四十五条，给予警告直至吊销执业证书；构成犯罪的，移送公安机关。第九章培训与考核9.1培训周期新入职员工岗前8学时；在职人员每年4学时；胸痛中心全员每季度1次桌面推演。9.2考核指标a.流程知晓率≥95%（闭卷≥90分合格）；b.文书一次性合格率≥98%；c.高风险离院72h内回院率≥15%（指标代码：KPIACS07）；d.医疗纠纷败诉率≤0.5件/万急诊人次。9.3奖惩措施年度考核达标科室奖励绩效10万元；未达标扣减科主任津贴20%，并取消年度评优。第十章质量改进与数据分析10.1数据来源HIS、EMR、120调度系统、医保结算系统、公安死亡证明库。10.2关键指标（每月质控会通报）①高风险离院例数；②24h内猝死例数；③72h再入院例数；④平均随访接通率；⑤患者满意度（电话回访5级Likert）。10.3PDCA案例（2023年Q2）Plan：发现GRACE＞140患者离院后24h猝死3例；Do：增加“冷静期10分钟+心理科会诊”环节；Check：Q3猝死降至0例；Act：将冷静期写入制度并全院推广。第十一章操作指南（面向一线医师，零经验可直接照做）目的：让首次值班医师在30分钟内完成“胸痛患者终止治疗离院”全流程，零差错、零投诉。前置条件：①医师已领取胸痛中心工号、CA数字证书；②知情谈话室摄像头已联网测试（画面清晰、时间水印正确）；③红色印泥、授权委托书模板、空白告知书≥10份已摆放。详细步骤：Step1系统点击“急诊胸痛路径”→“终止治疗”→弹出红色警示框，输入患者ID，自动抓取GRACE评分。Step2打印《胸痛患者终止治疗离院告知书》一式三份（白红黄色）。Step3带患者及所有家属进入谈话室，关门，双击桌面“录像开启”图标，确认双机位红灯常亮。Step4使用标准话术逐条朗读告知书七要素，每读完一条停顿3秒，询问“是否理解”，患方点头或回答“理解”后继续。Step5指导患方在“患者签名”栏用黑色签字笔正楷签名，右手食指蘸红色印泥，完整按指纹（覆盖签名1/3）。Step6护士、医师、见证人依次签名，盖骑缝章。Step7扫描仪一次性扫描正本，PDF命名规则：身份证号_终止_年月日_时分.pdf，上传EMR，系统提示“上传成功”方可放行。Step8给予患方红色副本、绿色通道卡片、回院地图；白本交病案室，黄本留存科室。Step9在HIS离院模块选择“自愿离院高风险”，系统自动生成随访任务；若强制见证，则选择“强制见证极高风险”，并勾选“已报卫健委”。Step102小时内完成护理记录、录音录像拷贝至NAS，填写《质量自查表》并提交。常见问题与排错：Q1患者说“我识字但不想签”怎么办？A：在告知书背面写“本人识字但拒绝签名+时间”，医师护士三方签字+录像，视为有效。Q2指纹无法识别？A：换用备用印泥，或采集拇指，确保完整纹路；系统支持“指纹图片上传”，可拍照替代。Q3录像中途断网？A：立即重启路由