呼吸科临床护理工作指南

呼吸科临床护理工作指南呼吸科护理工作围绕呼吸系统疾病的预防、治疗、康复全程展开，需兼顾生理支持、并发症防控与患者长期健康管理。本指南结合临床实践与循证依据，从核心认知、操作规范、专科技术到延续性照护，为护理人员提供系统的实践框架，助力提升呼吸疾病患者的照护质量。一、呼吸科护理核心认知与评估要点（一）呼吸系统疾病护理特点不同疾病的病理生理特点决定了护理侧重点：慢性阻塞性肺疾病（COPD）：需动态监测气流受限程度，预防急性加重（如冬季注意保暖、避免呼吸道刺激），重视排痰护理与长期氧疗的依从性管理（如指导患者每日吸氧≥15小时）。支气管哮喘：核心是过敏原规避（如花粉季佩戴口罩、定期清洁床品）、急性发作先兆识别（胸闷、PEF下降），以及雾化吸入治疗的规范执行（确保药物沉积于下呼吸道）。重症肺炎/ARDS：强调呼吸支持的精准护理（如肺保护性通气参数调整）、感染控制（呼吸机相关性肺炎的预防），以及多器官功能的协同监测（如肾功能、凝血功能）。（二）护理评估的多维视角1.生理功能评估呼吸状态：观察呼吸频率（正常12~20次/分）、节律（有无潮式呼吸）、深度（辅助肌是否参与）；通过SpO₂、动脉血气分析（PaO₂、PaCO₂）评估氧合与通气功能（如慢阻肺患者SpO₂目标90%~94%）。气道情况：评估痰液量、色、质（如黄绿色脓痰提示感染），结合胸部听诊（湿啰音、哮鸣音的分布）判断气道通畅度。2.心理社会评估慢性疾病患者易因长期治疗产生焦虑、抑郁情绪，需关注其对疾病预后的认知（如是否了解哮喘可控性）、治疗依从性的影响因素（如经济压力、家庭支持度）。重症患者（如机械通气）需通过CAM-ICU量表筛查谵妄，及时干预。3.营养与活动能力评估营养风险：采用MNA量表筛查慢阻肺、肺纤维化患者的营养不良风险，指导高蛋白（如鸡蛋、鱼肉）、高热量饮食（每日热量需求30~35kcal/kg）。活动耐力：通过6分钟步行试验（6MWT）评估患者活动能力，为康复计划提供依据（如运动耐量下降者需从床边坐起、慢走等低强度训练开始）。二、基础护理操作的规范与优化（一）氧疗护理的精准实施1.氧疗方式选择与监测鼻导管吸氧：流量≤6L/min，注意导管清洁（每日温水冲洗）与固定（避免压迫鼻腔黏膜）；观察患者有无干燥感，可配合湿化装置（如一次性湿化鼻氧管）。面罩吸氧：普通面罩流量5~8L/min（FiO₂约40%~60%），储氧面罩流量≥10L/min（FiO₂可达80%~90%）；确保面罩与面部贴合紧密，高浓度氧疗时警惕氧中毒（如咳嗽、胸痛）。高流量湿化氧疗（HFNC）：设置温度37℃、湿度100%，流量20~60L/min；观察气道湿化效果（痰液是否稀薄易咳出），及时清理管路冷凝水。2.氧疗效果评价症状改善：气促减轻、发绀缓解；指标监测：SpO₂维持在目标范围，PaO₂/FiO₂比值动态评估氧合指数（如ARDS患者目标≥200mmHg）。（二）气道管理的精细化操作1.有效排痰护理体位引流：根据病变部位选择体位（如肺下叶病变取头低脚高位，健侧卧位），每次15~20分钟，餐前1~2小时进行（避免呕吐）。胸部物理治疗：拍背时用空心掌，从下到上、从外向内（避开脊柱与伤口）；振动排痰仪频率20~30Hz，时间10~15分钟，促进痰液松动。机械吸痰：严格无菌操作，吸痰管选择成人F12~F16，负压-80~-120mmHg；吸痰前给予100%氧2分钟，每次吸痰≤15秒，避免反复刺激气道。2.气道湿化与温化人工气道湿化：气管插管/切开患者采用持续气道湿化（注射泵泵入湿化液，速度4~6ml/h），湿化液选0.45%氯化钠或灭菌注射用水；观察痰液黏稠度（Ⅰ度稀薄、Ⅱ度中度、Ⅲ度黏稠），调整湿化方案。非人工气道湿化：鼓励患者多饮水（每日1500~2000ml），配合超声雾化（生理盐水+氨溴索，每次15~20分钟，2~3次/日），雾化后拍背排痰。（三）生命体征与病情监测呼吸监测：除频率、节律外，关注呼吸做功（如辅助肌使用、胸腹矛盾运动），识别呼吸肌疲劳迹象（如呼吸浅快、说话中断）。循环监测：重症患者监测心率、血压、中心静脉压（CVP），评估容量状态（如CVP>12cmH₂O提示容量过负荷，需调整补液）。感染监测：体温、血常规、PCT的动态变化，及时发现医院获得性肺炎（HAP）或呼吸机相关性肺炎（VAP）。三、专科护理技术的实践应用（一）机械通气患者的全程护理1.呼吸机参数的动态管理潮气量（VT）：按理想体重设置（6~8ml/kg），避免肺过度膨胀（平台压<30cmH₂O）；呼气末正压（PEEP）：个体化调整，目标PaO₂/FiO₂≥200mmHg，同时监测循环影响（如血压下降提示PEEP过高）。2.人工气道护理气囊管理：采用最小闭合技术（气囊压力25~30cmH₂O），每4~6小时监测；气囊上方分泌物吸引（声门下吸引），降低VAP风险。导管固定：经口气管插管采用牙垫+胶布固定，每班检查位置（距门齿22~24cm）；气管切开导管固定带松紧以容纳一指为宜。3.撤机护理与过渡撤机前评估：自主呼吸试验（SBT，如低水平PSV或T管试验）30~120分钟，观察呼吸频率、潮气量、SpO₂变化；撤机后过渡：采用无创通气（NIV）序贯治疗，指导患者呼吸肌锻炼（如呼吸训练器，吸气维持3~5秒，每日3次）。（二）呼吸康复护理的规范化实施1.呼吸训练技术缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，缩唇（吹口哨状）缓慢呼气，吸气:呼气=1:2~3，每日3~4次，每次10~15分钟。腹式呼吸：半卧位或坐位，一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷（胸部不动），每日2~3次，每次10~20分钟。2.运动康复指导慢性稳定期患者：低强度有氧运动（如慢走、太极拳），从5~10分钟/次增至30分钟/次，每周5~7次。重症康复患者：床上肢体活动（如踝泵运动、翻身训练），预防肌肉萎缩与深静脉血栓。（三）重症呼吸疾病的护理要点ARDS：实施肺保护性通气（小潮气量、合适PEEP），俯卧位通气护理（每12小时翻身，眼部、骨隆突处减压），监测气压伤（皮下气肿、气胸）。肺栓塞（PE）：绝对卧床，患肢制动；观察胸痛、咯血、低血压（肺栓塞危象），配合抗凝治疗护理（如低分子肝素注射部位选择、出血观察）。四、并发症预防与应急处理（一）呼吸道感染的预防策略环境与器械管理：病室定时通风（每日2~3次，30分钟/次），空气消毒（紫外线或空气净化器）；呼吸机管路每周更换，湿化罐、雾化器专人专用。体位与口腔护理：抬高床头30°~45°（预防误吸），每2~4小时口腔护理（氯己定漱口液）；人工气道患者加强声门下吸引。（二）呼吸衰竭的应急处理流程1.识别预警信号呼吸频率>30次/分或<8次/分，SpO₂进行性下降（<90%），意识模糊、发绀加重。2.紧急干预措施氧疗升级：鼻导管改面罩或HFNC，必要时气管插管机械通气；呼吸支持：无创通气（IPAP10~20cmH₂O，EPAP5~8cmH₂O），观察人机同步性；循环支持：建立静脉通路，补液纠正休克，使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。（三）深静脉血栓（DVT）的预防与护理1.风险评估采用Caprini评分，高危患者（评分≥3分）实施预防措施。2.预防措施物理预防：间歇充气加压装置（IPC）或弹力袜，每日使用≥12小时；药物预防：低分子肝素皮下注射（如依诺肝素40mgqd），注射部位选腹壁脐周，观察出血点。3.DVT监测观察患肢肿胀、疼痛，测量双侧腿围（膝上15cm、膝下10cm），差异>2cm提示血栓，及时超声检查。五、患者教育与延续性护理（一）疾病知识与用药指导慢性疾病管理：哮喘患者讲解过敏原规避（花粉季戴口罩、定期清洁床品），示范峰流速仪使用（每日早晚监测PEF）；慢阻肺患者强调长期氧疗（每日≥15小时，流量1~2L/min）。药物依从性：指导吸入装置使用（如布地奈德福莫特罗的“吸-屏-呼”：深吸气后屏气5~10秒，吸后漱口）。（二）自我管理技能培训症状识别与处理：教会患者识别急性加重先兆（咳嗽加重、痰量增多），掌握家庭急救（哮喘发作时沙丁胺醇气雾剂每20分钟1喷，连续3次无缓解就医）。康复锻炼延续：制作呼吸训练手册，指导家属监督居家练习，定期随访调整方案。（三）出院随访与家庭护理居家氧疗指导：检查氧疗装置维护（氧气瓶/制氧机清洁），指导氧管清洁（每日温水冲洗），监测SpO₂（目标同住院）。家庭环境优化：建议戒烟，保持室内湿度50%~60%，哮喘患者避免开花植物，定期清洁空调滤网。六、团队协作与质量提升（一）医护一体化协作模式多学科会诊（MDT）：复杂病例（如肺纤维化合并肺动脉高压）联合营养师、康复师制定方案，护理负责执行与反馈（如营养支持效果评估）。快速响应团队（RRT）：患者出现心率>130次/分、SpO₂<90%等预警时，护士立即启动RRT，缩短抢救时间。（二）护理质量监控与持续改进不良事件分析：对非计划拔管、VAP等事件，采用RCA分析原因（如优化导管固定、加强手卫生）。护理查房与病例讨论：每周疑难病例查房，分享重症护理经验（如ECMO患者抗凝管理）；每月分析质量指标（如VAP发生率），针对性改进。（三