中国缺血性脑卒中诊疗指南（2025版）

中国缺血性脑卒中诊疗指南（2025）一、概述缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。它是最常见的脑血管病类型，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给社会和家庭带来沉重负担。随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，为进一步规范缺血性脑卒中的诊疗行为，提高治疗效果，特制定本指南。二、流行病学近年来，缺血性脑卒中的发病率呈上升趋势，且有年轻化倾向。在我国，其发病率存在明显的地域差异，北方高于南方，城市高于农村。不同性别和年龄组的发病率也有所不同，男性发病率略高于女性，且发病率随年龄增长而增加。缺血性脑卒中的危险因素包括不可干预因素（如年龄、性别、种族、遗传因素等）和可干预因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动等）。三、病理生理脑缺血后，脑组织会发生一系列复杂的病理生理变化。在缺血半暗带，神经元虽然处于电活动静止状态，但仍具有可逆性。如果能在一定时间窗内恢复血流灌注，可挽救濒临死亡的神经元。然而，脑缺血再灌注损伤会导致自由基生成增加、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸毒性、炎症反应等，进一步加重脑组织损伤。此外，脑缺血还会引起脑血管自动调节功能障碍，影响脑血流的稳定供应。四、临床表现缺血性脑卒中的临床表现取决于梗死灶的大小和部位。常见症状包括突然出现的单侧肢体无力或麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊、眩晕、恶心、呕吐等。部分患者可伴有头痛，但一般程度较轻。根据症状的严重程度和持续时间，可分为短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死。TIA症状通常在数分钟至数小时内完全缓解，不遗留神经功能缺损；脑梗死症状持续时间较长，可导致不同程度的神经功能障碍。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：了解血细胞计数、血红蛋白等情况，有助于判断是否存在感染、贫血等。2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，评估患者的凝血状态，对于溶栓治疗和抗凝治疗具有重要指导意义。3.血糖、血脂、肝肾功能：了解患者的代谢情况和肝肾功能，排查可能的危险因素和评估患者的整体状况。4.同型半胱氨酸：高同型半胱氨酸血症是缺血性脑卒中的独立危险因素，检测其水平有助于评估患者的发病风险。（二）影像学检查1.头颅CT：是诊断缺血性脑卒中最常用的影像学方法，能快速排除脑出血。在发病早期，CT可能无明显异常表现，但随着时间推移，可显示低密度梗死灶。CT血管造影（CTA）可清晰显示脑血管的形态和结构，有助于发现血管狭窄或闭塞的部位。2.头颅MRI：对早期脑梗死的诊断敏感性高于CT，能更准确地显示梗死灶的大小、部位和范围。弥散加权成像（DWI）可在发病数小时内检测到缺血病灶，是诊断急性脑梗死的重要方法。磁共振血管造影（MRA）可用于评估脑血管的情况，但对血管狭窄程度的判断不如CTA准确。3.颈部血管超声：可检测颈部动脉的内膜厚度、有无斑块形成及血管狭窄程度，对于发现颈部血管病变具有重要价值。4.经颅多普勒超声（TCD）：通过颅骨透声窗检测颅内血管的血流情况，可评估颅内血管的狭窄或闭塞程度，监测微栓子信号。5.数字减影血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，能清晰显示脑血管的形态、结构和血流情况。但DSA是一种有创检查，存在一定的风险，一般不作为首选检查方法，主要用于需要进行血管内介入治疗的患者。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准根据患者突然出现的神经系统症状和体征，结合头颅CT或MRI等影像学检查结果，排除脑出血等其他疾病，可诊断为缺血性脑卒中。对于症状不典型或影像学检查无明显异常的患者，需结合患者的病史、危险因素及其他辅助检查结果进行综合判断。（二）鉴别诊断1.脑出血：起病急骤，多在活动中发病，常伴有头痛、呕吐、血压升高，头颅CT表现为高密度影，可与缺血性脑卒中相鉴别。2.脑肿瘤：部分脑肿瘤患者可出现类似缺血性脑卒中的症状，但病情进展相对缓慢，可伴有颅内压增高的表现，头颅CT或MRI有助于鉴别诊断。3.低血糖：可出现头晕、乏力、肢体无力等症状，但患者有低血糖病史，血糖检测可明确诊断。4.癫痫：部分癫痫发作患者可出现肢体抽搐、意识障碍等症状，需与缺血性脑卒中相鉴别。癫痫发作多有反复发作史，脑电图检查可发现癫痫样放电。七、治疗（一）一般治疗1.呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，对于有呼吸困难或低氧血症的患者，给予吸氧治疗。必要时，进行气管插管或气管切开，使用机械通气。2.血压管理：缺血性脑卒中患者血压的管理应个体化。在发病早期，一般不急于降压，以免影响脑灌注。当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，可在严密监测血压的情况下，谨慎使用降压药物。对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg。3.血糖管理：高血糖会加重脑缺血损伤，应将血糖控制在合理范围内。当血糖＞10mmol/L时，可给予胰岛素治疗；低血糖会影响脑代谢，当血糖＜3.3mmol/L时，应给予葡萄糖补充。4.体温管理：发热会增加脑代谢，加重脑损伤，应积极采取降温措施，将体温控制在正常范围内。（二）特异性治疗1.静脉溶栓治疗适应证：年龄1880岁；发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。禁忌证：既往有颅内出血史；近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史；近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官出血史；近14天内有外科手术史；未控制的严重高血压；血小板计数＜100×10⁹/L；血糖＜2.7mmol/L；CT显示有明显的早期脑梗死低密度影。治疗方法：常用的溶栓药物有阿替普酶和尿激酶。阿替普酶的推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶的推荐剂量为100万150万U，溶于0.9%氯化钠溶液100200ml中，在30分钟内静脉滴注。并发症：主要并发症为出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。溶栓治疗后，应密切观察患者的症状、体征及生命体征变化，定期复查头颅CT。2.血管内介入治疗动脉溶栓：对于发病6小时内的大脑中动脉闭塞患者，可考虑动脉溶栓治疗。动脉溶栓可将溶栓药物直接注入闭塞血管内，提高局部药物浓度，增加血管再通率。机械取栓：对于发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，或发病24小时内的后循环大血管闭塞患者，符合一定条件时，可进行机械取栓治疗。机械取栓能快速开通闭塞血管，改善患者的预后。血管成形术和支架置入术：对于症状性颅内动脉狭窄患者，血管成形术和支架置入术可作为一种治疗选择。但该治疗方法存在一定的风险，需严格掌握适应证。3.抗血小板治疗对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者：应在发病后24小时内尽早给予阿司匹林150300mg/d口服，急性期后改为预防剂量（50150mg/d）。对于阿司匹林不耐受的患者：可选用氯吡格雷75mg/d口服。双抗治疗：对于发病24小时内的轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），可给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，能降低患者90天内的复发风险。4.抗凝治疗对于伴有心房颤动（瓣膜性或非瓣膜性）的缺血性脑卒中患者：应在排除禁忌证后，尽早给予华法林、达比加群酯、利伐沙班等抗凝药物治疗，以预防脑梗死复发。对于其他情况的缺血性脑卒中患者：一般不推荐常规使用抗凝治疗，但对于某些特殊情况，如心源性脑栓塞、夹层动脉瘤等，可在医生的指导下谨慎使用抗凝治疗。5.神经保护治疗：目前神经保护剂的疗效尚不确切，但在缺血性脑卒中的治疗中仍可作为辅助治疗方法。常用的神经保护剂包括依达拉奉、丁苯酞等。（三）康复治疗缺血性脑卒中患者病情稳定后，应尽早开展康复治疗。康复治疗的目的是促进神经功能恢复，提高患者的生活自理能力和生活质量。康复治疗方法包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。康复治疗应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，并贯穿于患者的整个治疗过程。八、二级预防（一）危险因素控制1.高血压：将血压控制在目标值以下，一般患者血压应控制在＜140/90mmHg，对于合并糖尿病或肾病的患者，血压应控制在＜130/80mmHg。2.糖尿病：控制血糖，使糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%。同时，注意饮食控制、适量运动和定期监测血糖。3.血脂异常：对于缺血性脑卒中患者，应将低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）降至1.8mmol/L以下或使LDLC水平比基线下降50%以上。可选用他汀类药物进行降脂治疗。4.吸烟：劝导患者戒烟，避免被动吸烟。5.酗酒：限制饮酒量，男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。6.肥胖：通过合理饮食和适量运动，将体重指数（BMI）控制在18.523.9kg/m²。（二）抗血小板治疗对于非心源性缺血性脑卒中患者，应长期服用抗血小板药物进行二级预防，可选用阿司匹林或氯吡格雷。（三）抗凝治疗对于伴有心房颤动的缺血性脑卒中患者，应长期进行抗凝治疗，可选用华法林或新型口服抗凝药。（四）颈动脉内膜切除术和颈动脉支架置入术对于症状性颈动脉狭窄患者，当狭窄程度≥70%时，可考虑进行颈动脉内膜切除术或颈动脉支架置入术。九、特殊类型缺血性脑卒中的处理（一）心源性脑栓塞心源性脑栓塞是指心脏来源的栓子脱落，随血流进入脑动脉，导致血管阻塞。治疗上，除遵循缺血性脑卒中的一般治疗原则外，应积极治疗原发病，如心房颤动、心脏瓣膜病等。对于有抗凝指征的患者，应尽早给予抗凝治疗，以预防脑栓塞复发。（二）腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死是指