(2025年)心内科实习生出科考试答案

(2025年)心内科实习生出科考试答案一、简答题（每题10分，共40分）1.简述慢性心力衰竭（HFrEF）的药物治疗新进展及核心用药原则慢性心力衰竭射血分数降低型（HFrEF）的药物治疗已从“金三角”（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）升级为“新四联”方案，新增钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。核心用药原则包括：①尽早启动SGLT2i（如达格列净、恩格列净），无论是否合并糖尿病，均可降低心衰住院和全因死亡风险；②β受体阻滞剂需从小剂量起始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周递增至目标剂量或最大耐受量，注意避免在急性失代偿期使用；③RAAS系统抑制剂优先选择ARNI（沙库巴曲缬沙坦）替代ACEI/ARB（需停用ACEI至少36小时），目标剂量为200mgbid；④醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mgqd或依普利酮25mgqd）需监测血钾（目标<5.0mmol/L）和肾功能（eGFR≥30ml/min/1.73m²）；⑤利尿剂（呋塞米、托拉塞米）用于缓解容量超负荷，需根据尿量调整剂量，避免过度利尿导致低血压和肾损伤。2.列举急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊PCI术后24小时内需重点监测的指标及意义①心电图：持续心电监护，观察ST段回落程度（术后90分钟ST段回落≥50%提示再灌注成功），及时发现再发ST段抬高（可能提示支架内血栓）、室性心律失常（如室速、室颤）；②心肌损伤标志物：术后6-12小时复查肌钙蛋白（cTnI/cTnT），若持续升高或峰值延迟提示心肌无复流或梗死范围扩大；③生命体征：每1小时监测血压（目标收缩压90-140mmHg，避免过低影响冠脉灌注）、心率（维持55-70次/分，过快增加心肌耗氧）、血氧饱和度（≥95%，低氧加重心肌缺血）；④肾功能：术后4小时查肌酐（对比剂肾病风险，尤其eGFR<60ml/min者），监测尿量（≥0.5ml/kg/h，尿量减少提示容量不足或肾功能损伤）；⑤出血指标：观察穿刺点渗血、皮肤瘀斑，监测血红蛋白（下降>30g/L提示显性出血）、活化凝血时间（ACT，术后2-4小时降至180秒以下可拔除鞘管）。3.房颤患者抗凝治疗的决策流程及关键评分系统应用决策流程：①明确房颤类型（阵发性、持续性、长期持续性、永久性）；②评估卒中风险：使用CHA₂DS₂-VASc评分（充血性心衰1分，高血压1分，年龄≥75岁2分，糖尿病1分，卒中/TIA史2分，血管疾病1分，年龄65-74岁1分，女性1分），男性≥2分、女性≥3分需抗凝；③评估出血风险：使用HAS-BLED评分（高血压1分，肝/肾功能异常各1分，卒中史1分，出血史1分，INR波动1分，年龄>65岁1分，药物/酒精各1分），≥3分提示高出血风险，需谨慎抗凝并定期随访；④选择抗凝药物：CHA₂DS₂-VASc≥2分（男性）或≥3分（女性）首选新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班15-20mgqd、达比加群110-150mgbid），合并中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后选择华法林（INR目标2.0-3.0）；⑤特殊情况处理：围手术期需桥接抗凝（低分子肝素），出血时使用NOACs特异性拮抗剂（如达比加群用依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂用Andexanetalfa）。4.简述高血压急症与亚急症的鉴别要点及处理原则鉴别要点：①血压水平：两者均需收缩压>180mmHg和/或舒张压>120mmHg；②靶器官损害：高血压急症伴新发或进行性靶器官损伤（如急性冠脉综合征、急性左心衰、高血压脑病、急性肾损伤、视网膜出血/渗出），高血压亚急症无明确靶器官损害；③起病速度：急症多在数小时内进展，亚急症可在数天内缓慢升高。处理原则：①高血压急症：需在1小时内将血压降至安全水平（初始目标为平均动脉压下降≤25%，或收缩压降至160mmHg、舒张压降至100-110mmHg），优先静脉用药（如硝普钠0.25-10μg/kg/min、尼卡地平5-15mg/h、拉贝洛尔20-80mg静推q10min），避免过度降压（尤其合并急性脑梗死时收缩压<180mmHg需谨慎）；②高血压亚急症：可在24-48小时内逐步降压，口服长效制剂（如氨氯地平5-10mgqd、贝那普利10-20mgqd），无需静脉用药，注意排除白大衣性高血压，避免因过度紧张导致血压波动。二、病例分析题（30分）患者男性，68岁，因“持续性胸痛4小时”急诊入院。既往有高血压病史10年（最高180/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L），吸烟史30年（20支/日）。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，痛苦面容，双肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心音低钝，未闻及杂音，腹软，双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml），CK-MB35U/L（正常<25U/L），NT-proBNP1200pg/ml（正常<300pg/ml），血钾4.2mmol/L，血肌酐110μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m²）。1.初步诊断及诊断依据（8分）诊断：①ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②心功能KillipⅡ级；③高血压3级（很高危）；④2型糖尿病。诊断依据：①持续性胸痛>30分钟；②心电图V1-V4导联ST段抬高≥0.1mV；③cTnI显著升高（超过99th百分位值）；④双肺底湿啰音提示左心衰竭（Killip分级Ⅱ级）；⑤高血压病史且未控制（BP150/95mmHg）；⑥糖尿病史及血糖控制不佳。2.需与哪些疾病鉴别（6分）①不稳定型心绞痛：胸痛持续时间<30分钟，cTnI正常或轻度升高，心电图无ST段抬高（多为ST段压低或T波倒置）；②主动脉夹层：突发撕裂样胸痛，向背部放射，双上肢血压差>20mmHg，增强CT可见主动脉双腔征；③肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ，肺动脉CTA可确诊；④急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关，心电图广泛ST段弓背向下抬高，心肌酶轻度升高，心脏超声可见心包积液；⑤胃食管反流病：胸骨后烧灼感，与进食相关，抑酸药可缓解，心电图无异常。3.急诊处理措施（10分）①即刻处理：持续心电监护、吸氧（维持SpO₂≥95%）、建立静脉通路，绝对卧床；②抗血小板治疗：负荷剂量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg，若有替格瑞洛禁忌）；③抗凝治疗：普通肝素5000U静推，后10U/kg/h静滴（维持APTT50-70秒），或依诺肝素0.5mg/kg静推；④再灌注治疗：发病4小时内，首选急诊PCI（Door-to-Balloon时间<90分钟），若无条件转院，予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg静脉溶栓（90分钟内：15mg静推，50mg静滴30分钟，35mg静滴60分钟）；⑤镇痛：吗啡2-4mg静推（注意呼吸抑制）；⑥控制心衰：呋塞米20mg静推（监测尿量及电解质），若血压允许可予硝酸甘油5-10μg/min静滴（收缩压≥90mmHg）；⑦其他：阿托伐他汀80mg顿服（强化调脂），美托洛尔25mg口服（无禁忌证时，目标心率55-60次/分），监测血糖（胰岛素控制空腹≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L）。4.术后（PCI成功）3天需重点关注的并发症及处理（6分）①支架内血栓：表现为再发胸痛、ST段抬高，立即予替格瑞洛90mgbid（加倍剂量），静脉推注替罗非班0.4μg/kg/min（30分钟），必要时急诊冠脉造影；②心律失常：室性早搏（胺碘酮150mg静推+1mg/min维持）、房室传导阻滞（临时起搏器）；③对比剂肾病：监测血肌酐（术后48小时内升高≥25%或≥44.2μmol/L），予水化治疗（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3-12小时至术后6-24小时），避免使用肾毒性药物；④心功能恶化：NT-proBNP持续升高提示心衰进展，调整利尿剂剂量（呋塞米40-80mg静推），加用沙库巴曲缬沙坦（25mgbid起始）；⑤出血并发症：穿刺点血肿（压迫止血）、消化道出血（奥美拉唑40mg静推，必要时内镜治疗），血红蛋白<80g/L时输血。三、操作题（30分）请简述经胸壁非同步电除颤的操作步骤及注意事项操作步骤：1.评估与准备：确认患者意识丧失、无呼吸/叹息样呼吸、大动脉搏动消失（10秒内完成），开启除颤仪（选择非同步模式），电极板涂导电糊或使用导电贴；2.定位电极：心尖电极（左腋前线第5肋间），心底电极（右锁骨下胸骨右缘第2肋间），确保电极与皮肤紧密接触（压力10kg）；3.充电：单相波除颤仪充电至360J，双相波充电至120-200J（根据设备推荐）；4.除颤：大声提醒“所有人离开！”（确认无人接触患者及床单位），同时按下放电按钮；5.后续处理：除颤后立即开始CPR（胸外按压30次：人工呼吸2次），5个循环（约2分钟）后评估心律，若仍为室颤/无脉室速，重复除颤（双相波可予相同或更高能量，单相波360J固定）。注意事项：①禁忌证：室速伴脉搏、房颤/房扑（需同步电复律）、洋地黄中毒所致心律失常；②导电介质：避免电极板间皮肤涂导电糊（防止短路），若患者胸部有毛发需剃除，植入式心脏复律除颤器（ICD）患者电极板距ICD≥10cm；