风湿免疫科诊疗范围及常用药物

风湿免疫科诊疗范围及常用药物风湿免疫性疾病是一类涉及关节、骨骼、肌肉及相关软组织、结缔组织的复杂疾病，其病因多与免疫异常、代谢紊乱、感染或遗传因素相关。风湿免疫科作为专门诊治这类疾病的临床科室，诊疗范围广泛，药物治疗策略需根据疾病类型、病情阶段精准选择。以下结合临床实践，详细阐述该科室的诊疗范围及常用治疗药物。一、风湿免疫科诊疗范围风湿免疫性疾病涵盖数十种疾病，根据病因、病变部位及临床特点，可大致分为以下几类：（一）自身免疫性风湿性疾病这类疾病由机体免疫系统错误攻击自身组织引发，病变可累及多系统、多器官：类风湿关节炎（RA）：以对称性、进行性小关节（如腕、掌指、近端指间关节）炎症为核心表现，可伴关节畸形、肺间质病变等关节外损害，血清类风湿因子、抗CCP抗体常阳性。系统性红斑狼疮（SLE）：自身抗体介导的多系统受累疾病，皮肤（蝶形红斑、盘状红斑）、肾脏（狼疮性肾炎）、血液（白细胞/血小板减少）、神经系统（狼疮脑病）等均可受累，抗核抗体（ANA）、抗ds-DNA抗体等特异性抗体是诊断关键。干燥综合征（SS）：以外分泌腺（唾液腺、泪腺）受累为主，表现为口干、眼干，可继发肺间质病变、肾小管酸中毒，抗SSA、抗SSB抗体阳性率高。系统性硬化症（SSc）：以皮肤及内脏（肺、心、肾）纤维化、小血管病变为特征，早期表现为雷诺现象、皮肤肿胀，晚期进展为皮肤硬化、器官功能衰竭。多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM）：骨骼肌非化脓性炎症，表现为四肢近端肌无力（如抬臂、蹲起困难），皮肌炎可伴特征性皮疹（向阳疹、Gottron征），肌酶（CK、LDH）升高、肌电图呈肌源性损害。（二）代谢性风湿性疾病因代谢异常导致关节、软组织炎症，典型代表为：痛风：尿酸盐结晶沉积引发的晶体性关节炎，急性发作时单关节（如第一跖趾关节）红肿热痛剧烈，慢性期可形成痛风石、关节畸形，血尿酸升高是核心实验室指标。假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：焦磷酸钙晶体沉积于关节，临床表现类似痛风，但好发于膝关节等大关节，X线可见软骨钙化（“半月板钙化”）。（三）感染相关性风湿性疾病感染诱发的免疫反应或病原体直接侵犯关节、肌肉：反应性关节炎：肠道或泌尿生殖道感染后数周出现的关节炎，常伴尿道炎、结膜炎（“Reiter综合征”三联征），肌腱端炎（如跟腱炎）、皮肤黏膜损害（溢脓性皮肤角化症）多见。风湿热：A组链球菌感染后引发的全身结缔组织炎症，表现为关节炎（游走性、大关节为主）、心脏炎、皮下结节、环形红斑，抗链球菌溶血素“O”（ASO）升高，需长期抗生素预防复发。（四）脊柱关节病（脊柱关节炎）以中轴关节（脊柱、骶髂关节）炎症为核心，常伴外周关节、肌腱端受累：强直性脊柱炎（AS）：青少年男性多见，慢性腰背痛（晨僵明显，活动后缓解），晚期脊柱呈“竹节样”改变，HLA-B27阳性率高，可累及髋关节致功能障碍。银屑病关节炎（PsA）：银屑病患者伴发的关节炎，关节表现多样（单关节炎、多关节炎、脊柱受累等），皮肤银屑病与关节炎可先后或同时出现，指甲病变（顶针样凹陷）具特征性。（五）其他风湿性疾病纤维肌痛综合征（FMS）：以全身广泛性疼痛、疲劳、睡眠障碍为主要表现，压痛点（如枕部、肩胛带、臀部等9对18个特定部位）阳性，无关节畸形或器质性病变，需结合心理干预、康复治疗。骨关节炎（OA）：关节软骨退行性变伴骨质增生，好发于膝关节、髋关节等负重关节，表现为关节疼痛、畸形、活动受限，X线可见关节间隙狭窄、骨赘形成，与年龄、肥胖、创伤等因素相关。二、风湿免疫科常用治疗药物风湿免疫性疾病的治疗需“个体化”，根据疾病类型、活动度、受累器官及患者耐受性选择药物，核心目标是控制炎症、延缓病情进展、保护器官功能。（一）改善病情抗风湿药（DMARDs）这类药物可延缓或阻止疾病进展，多用于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病，需长期使用：甲氨蝶呤（MTX）：类风湿关节炎的“锚定药物”，通过抑制叶酸代谢发挥免疫调节作用。每周1次口服（5~25mg/周），起效较慢（4~8周），需补充叶酸（5mg/周）减轻胃肠道、肝毒性。可单药或联合其他DMARDs（如来氟米特、羟氯喹）使用，妊娠哺乳期禁用。来氟米特（LEF）：抑制嘧啶合成，抗炎、免疫抑制作用明确。每日10~20mg口服，用于类风湿关节炎、狼疮性肾炎等。需监测肝功能、血常规，孕妇禁用，服药期间需避孕。羟氯喹（HCQ）：调节免疫、抗光过敏，是系统性红斑狼疮的基础用药（尤其皮肤、关节受累），也用于类风湿关节炎。每日200~400mg口服，长期使用需监测眼底（视网膜病变风险），肾功能不全者需调整剂量。柳氮磺吡啶（SSZ）：抑制肠道菌群、抗炎，多用于强直性脊柱炎、类风湿关节炎外周关节型。每日2~3g分服，需碱化尿液（如口服碳酸氢钠）减少肾损害，磺胺过敏者禁用。（二）非甾体抗炎药（NSAIDs）通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，快速缓解疼痛、肿胀等炎症症状，但不能阻止病情进展：布洛芬：常用剂量0.3~0.6g/次，3~4次/日，胃肠反应相对较轻，适合轻中度疼痛。双氯芬酸：分普通片（25mg/次，3次/日）和缓释片（75mg/次，1次/日），抗炎止痛作用强，需注意胃肠道、心血管风险。塞来昔布：选择性COX-2抑制剂，胃肠刺激小，每日100~200mg，心血管疾病患者需谨慎（可能增加血栓风险）。依托考昔：新一代COX-2抑制剂，抗炎止痛效果显著，用于急性痛风性关节炎时，120mg/日（不超过8天），需评估心血管风险。（三）糖皮质激素强大的抗炎、免疫抑制作用，用于重症或急性发作期，但长期使用需警惕副作用：泼尼松（强的松）：口服常用，类风湿关节炎活动期可小剂量（10~15mg/日）短期使用；系统性红斑狼疮、重症肌炎等需根据病情调整剂量（如1mg/kg/日起始，病情控制后逐渐减量）。甲泼尼龙：静脉用（如甲泼尼龙琥珀酸钠），用于狼疮危象、重症血管炎等急症，剂量依病情（500~1000mg/日冲击治疗，或40~80mg/日静脉滴注）。地塞米松：长效激素，多用于局部注射（如关节腔注射治疗腱鞘炎、滑膜炎），全身使用时副作用（如骨质疏松、消化道溃疡）相对更明显，一般不作为长期维持用药。（四）生物制剂靶向抑制炎症通路（如细胞因子、免疫细胞），起效快、特异性强，多用于传统DMARDs疗效不佳的患者：肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂：如依那西普（每周25mg×2次或50mg×1次皮下注射）、阿达木单抗（每2周40mg皮下注射）、英夫利西单抗（每6~8周5mg/kg静脉输注），用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等，使用前需筛查结核、肝炎等感染。白介素（IL）-6抑制剂：托珠单抗（每4周8mg/kg静脉输注或162mg皮下注射），用于类风湿关节炎、系统性幼年特发性关节炎，可快速降低炎症指标（如CRP、ESR），注意感染、肝酶升高风险。IL-17抑制剂：司库奇尤单抗（每4周300mg皮下注射），针对银屑病关节炎、强直性脊柱炎，尤其对中轴关节炎症控制效果显著，需监测感染。B细胞清除剂：利妥昔单抗（每6个月375mg/m²静脉输注×2次），用于难治性系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，通过清除B细胞减少自身抗体产生，需预防感染（如带状疱疹）。（五）降尿酸药物针对痛风及高尿酸血症，需根据尿酸生成/排泄情况选择：抑制尿酸生成：别嘌醇：初始剂量50~100mg/日，逐渐加量至300~600mg/日（肾功能不全者减量），过敏者（如Stevens-Johnson综合征）禁用，用药前建议检测HLA-B*5801基因（亚裔人群高敏）。非布司他：选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，初始40mg/日，可增至80mg/日，轻中度肾功能不全无需调整剂量，心血管疾病患者需评估（可能增加心血管事件风险）。促进尿酸排泄：苯溴马隆：50~100mg/日，需碱化尿液（尿pH维持6.2~6.9），避免肾结石，中重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）或尿路结石者禁用。（六）其他辅助药物秋水仙碱：痛风急性发作的一线用药（1mg负荷后，0.5mg/次，2~3次/日，症状缓解后减量），也用于预防痛风复发（0.5~1mg/日），需注意腹泻、骨髓抑制等副作用。免疫球蛋白（IVIG）：大剂量静脉输注（2g/kg，分2~5日），用于重症肌无力、难治性系统性红斑狼疮、皮肌炎等，通过中和抗体、调节免疫发挥作用，价格较高，多用于急症或难治性病例。改善骨代谢药物：长期使用激素或老年患者需预防骨质疏松，如阿仑膦酸钠（7