腰椎微创手术患者同意书范本

患者姓名：________性别：____年龄：____住院号：________诊断：______________________________________________________一、诊断与手术建议经腰椎X线、CT、MRI等检查，您被诊断为________________（如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等）。目前您的病情经保守治疗（药物、理疗、牵引等）效果不佳/症状进行性加重，结合病情特点，医师团队建议行腰椎微创手术（具体术式：________，如经皮椎间孔镜髓核摘除术、椎间盘镜减压融合术等）。二、手术目的与预期效果1.手术目的：解除神经压迫（如突出椎间盘、增生骨赘对神经根/脊髓的压迫），缓解腰腿痛、麻木、无力等症状，改善腰椎功能，提高生活质量。2.预期效果：多数患者术后症状显著缓解、腰椎活动度改善，但因病程、神经损伤程度、基础疾病等个体差异，部分患者恢复较慢，或存在症状残留、效果不及预期的可能。三、手术风险与并发症告知手术存在风险及并发症，医师会尽力防范，但无法完全消除，您需充分理解：（一）术中及术后早期风险出血/血肿：术中可能损伤血管，术后局部血肿可能压迫神经或引发疼痛，必要时需再次手术。神经损伤：手术区域邻近脊髓、神经根，操作中可能因解剖变异、器械刺激导致神经损伤，表现为肢体麻木、无力、大小便功能障碍等，严重者可能遗留永久性功能障碍。感染：包括切口感染、椎间隙感染等，可出现发热、切口红肿渗液、腰背痛加重，需抗感染治疗，严重时需清创或再次手术。硬膜囊损伤：可能导致脑脊液漏，引起头痛、头晕，多数经卧床、补液可愈合，少数需手术修补。麻醉相关风险：如药物过敏、呼吸循环抑制等（具体由麻醉医师详细告知）。（二）远期潜在问题症状复发/残留：术后椎间盘突出可能复发（复发率因术式、病情而异），或原有症状未完全缓解，可能需要再次治疗。邻近节段退变：腰椎生物力学改变可能加速邻近椎间盘/椎体退变，未来可能出现新的腰痛或神经症状。脊柱稳定性影响：部分术式可能对腰椎稳定性有一定影响，术后需遵医嘱康复，避免过早负重。四、替代治疗方案及后果若选择保守治疗（药物、理疗、牵引等），可暂时缓解症状，但无法去除病因，病情可能反复发作、进行性加重，甚至导致神经功能不可逆损害（如肌肉萎缩、大小便失禁）。若拒绝手术，需自行承担病情进展的风险，医师将继续提供医疗建议。五、患者权利与义务1.您有权了解手术详细信息，医师会耐心解答疑问。2.需如实告知既往病史（高血压、糖尿病、凝血障碍等），配合术前检查及准备。3.术后需严格遵医嘱康复、复查，出现异常症状（剧烈疼痛、肢体麻木加重、发热等）及时告知医师。六、知情同意确认我已详细了解上述内容，医师也对手术必要性、风险、替代方案等充分说明。我自愿接受腰椎微创手术，理解手术风险及可能的不良后果，将配合治疗与康复。若出现意外，遵照医师建议处理。患者签字：________日期：____年____月____日家属/监护人签字（患者无行为能力时）：________日期：____年____月____日经治医师签字：________日期：____年___