石家庄血栓和止血专家讲座

血栓与止血常规检测进展单卫民.04.12石家庄第1页中国：两千年前有了血栓原始概念无病理资料近代医学（1818年）Laechnec首次描述肺梗死：

机制不详1846年Virchow提出为深静脉血栓脱落造成20世纪70年前：血栓栓塞与疾病有联络20世纪70~90年代研究：血栓栓塞性疾病成为威胁人类健康非常主要原因当代最主要致死病因：各种梗死心肌梗死、脑梗死、肺梗死=癌症5倍血栓性疾病发展史第2页血栓性疾病流行病学数据世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌症意外事故51015202530肺部疾病艾滋病第3页中国国家心血管病中心公布《中国心血管病汇报》指出，

我国心血管病（包含脑血管病）现患人数约为2.3亿，每10个成年人中就有2人患心血管病。我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于

心血管病。心血管病死亡占总死亡原因41%，居各

种死因首位。我国天天心血管病死亡9590人，预计每10秒钟心血管

病死亡1人。第4页血栓形成是造成心、脑和外周血管事件最终关键步骤，是致死或致残直接原因，没有血栓就没有心血管病！血栓性疾病中，静脉血栓占70％左右，动脉血栓占30％左右。尸解资料显示，静脉血栓发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%～15%被生前临床诊疗。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。第5页国家采取办法年《中华医学杂志》组织教授撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊疗、治疗和预防共13讲年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全方面开启“血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目年中华医学会组织教授在全国500家医院举行“血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或教授共识第6页介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科肿瘤科骨科内分泌神经科肾病科儿科妇产科血栓动脉及静脉外科和内科心脏科神经外科血液科泌尿外科创伤外科心胸外科血栓栓塞与疾病第7页血栓栓塞与疾病覆盖临床各科内、外、妇、儿、五官科等等全部学科包含各个脏器血管：大小动脉、静脉、毛细血管最严重、最主要血栓塞性疾病心、脑血管血栓病，深静脉血栓（DVT）肺栓塞并发症，外周动脉闭塞性疾病以及DIC第8页出、凝血检验到血栓与止血检验出、凝血：强调出血为主，凝血为辅血栓与止血：强调凝血（血栓形成）

-出血性疾病：20~30%

-血栓性疾病：70~80%

静脉血栓70%，动脉血栓30%重点关注：血栓性疾病第9页现实状况当前已经过FDA认证血栓与止血项目有156种。发达国家占常规试验三分之一，我国差距非常显著血栓与止血筛查试验并未完全普及临床要求

出血性疾病筛查和确诊

血栓性疾病与血栓前状态检验和预测

抗凝治疗和溶栓治疗用药指导和预后预计检测方法学改进，自动化检测技术不停提升，使得大标本、多项目标快速检测成为可能。第10页惯用血栓与止血检测项目血小板计数、血小板功效检测PT、APTT、Fbg、TT各种凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼疮抗凝物肝素第11页推荐常规筛查七项

含盖血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓与止血功效基础信息能实现自动化快速检测成本较低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第12页1、PT临床应用PT：秒计→活动度→PT比值→INR（国际标准化比值）

1、评定外源凝血因子缺点→

2、评定肝病和维生素K缺乏症→

3、评定口服抗凝剂治疗→4、易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防→

5、手术前止血功效筛查→13第13页PT反应4种维生素K依赖因子中三种：□

FⅡ（凝血酶原）□FⅦ□

FⅩ华法林作用□抗凝效果：降低FⅦ，效果相对较弱，起效需2d。□抗栓效果：降低FⅡ和FⅩ，作用主要，起效需6d。PT对华法林监测第14页口服抗凝剂治疗监测范围152.5~3.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换2.5~3.0重复性深静脉血栓形成和重复性肺栓塞2.0~2.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作2.0~2.5腰部、股骨骨折手术1.5~2.5预防深静脉血栓形成INR范围疾病第15页162、APTT临床应用评定内源凝血因子缺点筛查狼疮样抗凝物监测肝素临床应用检测水蛭素应用手术前止血功效筛查第16页凝血因子抑制物和狼疮抑制物

APTT延长第17页肝素与APTT□肝素通常采取APTT监测，以判断疗效，该值普通应维持于正常值1.5~2.5倍。□不一样设备与试剂APTT参考值略有不一样。□即使APTT在治疗范围内，也可出现严重出血并发症。第18页肝素与APTT肝素耐药性□富组胺糖蛋白、弹力蛋白、PF4等可竞争性抑制肝素

与抗凝血酶结合。□遗传性抗凝血酶缺乏（AT40%~60%）。□肝硬化、肾病综合征、DIC等（AT<30%）。□上述情况存在时，即使给予大剂量肝素亦不能使

APTT延长。第19页PT、APTT联合分析PT与APTT第20页

3、纤维蛋白原（Fbg）临床应用1.监测凝血功效是否失效，在手术前和血栓溶栓、抗凝治疗2.诊疗局部缺血心脏病危险性

FIB是动脉血栓形成危险原因，FIB增高可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参加动脉粥样硬化 2)改变血液内皮细胞切变应力 3）中和游离纤溶酶原 4）FIB直接参加血小板（膜蛋白IIb/IIIa介导）聚集3.预防血栓形成（独立原因）4.肿瘤病人化疗、转移5.DIC第21页方法学问题①Clauss法—功效检测，操作简单，结果可靠，WHO推荐为Fib-C参考方法（凝血酶为30～100U/ml，OVBpH值应在7.35）；②PT演算法—更加快速，简便，且重复性很好，当Fib在正常范围或轻度异常时，与Clauss法结果差异不大，但当Fib＞5.0g/L或Fib＜1.5g/L时，PT演算法结果不可信，普通高于Clauss法；③免疫法、比浊法和化学法操作繁琐，均非Fib功效检测法，故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系。第22页4、凝血酶时间（TT）□原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维蛋白聚合，造成TT延长。□普通肝素或水蛭素治疗时，TT显著延长。□溶栓治疗时，FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。□严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可造成血浆肝素样物质增多。□纤维蛋白原质或量异常：低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症，TT延长。第23页

TT延长

硫酸鱼精蛋白/甲苯胺蓝纠正试验

TT正常（被纠正）TT延长（不被纠正）Fg/FDPs测定肝素/类肝素物质正常血浆：患者血浆（1﹕1）纠正试验

TT正常（被纠正）TT延长（不被纠正）

凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在

第24页•

抗凝血酶（antithrombin，AT）由肝脏、血管内皮细胞、

巨核细胞合成，•依赖肝素丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要血浆抗

凝物质，尤其对凝血酶灭活能力占全部抗凝蛋白70%～80%。•AT与酶1：1复合物，这种共价结合是不可逆，•肝素作用于AT赖氨酸残基从而大大增强AT抗凝酶活性（倍以上）。5、抗凝血酶(AT)第25页XII纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源路径XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源路径组织因子VII蛋白

C系统凝固抑制第26页肝素与AT□肝素是一个酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，存在于大多数组织中，在肝、肺、心和肌肉组织中丰富。□在体内、体外均含有抗凝作用。□肝素作为辅因子，作用于AT赖氨酸残基，可使AT灭活凝血酶作用大大增强，促进AT与凝血酶结合更快，更稳定使凝血酶马上失活。第27页UFH分子量15000d抗Xa与抗IIa活性相同LMWH平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=2~4:1)UFH与LMWH抗凝机制ACCP7.Chest.;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.;14:1152-1175第28页AT缺点□遗传性AT缺点：造成VTE和PE，动脉血栓少见。□合成障碍（肝脏受损）在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功效衰竭、早产儿等，因为合成降低，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。□消耗过分（DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病）。□丢失过多：肾病综合征时，因为AT分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功效衰竭也会造成AT大量丢失，进而造成高凝状态或血栓形成。第29页抗肿瘤治疗反抗凝血系统影响抗肿瘤药品引发血栓风险机制环磷酰胺肝肾损害（1）肝损害：AT、PC、PS合成降低（2）肾损害：AT大量丢失氨甲喋呤丝裂霉素贝伐单抗血管内皮损伤（1）AT合成降低（2）TM缺点，PC活化障碍沙利度胺来那度胺第30页糖尿病反抗凝血酶影响□

凝血活化，消耗Antithombin。□血管内皮损伤引发Antithombin活化障碍。□肾脏损伤，造成Antithombin从尿中大量丢失。□酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。第31页6、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）□原发性、继发性纤溶亢进时，FDP均增高。□血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。□白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。□尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。

第32页FDP/D-二聚体产生凝血系统组织因子路径其它路径？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统纤溶凝固第33页7、D-二聚体临床应用进展CompanyLogo伴随技术进步，临床应用也在不停深入早期替换FDP和3P试验用于DIC诊疗和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC诊疗和溶栓治疗监测VTE复发监测，抗凝药品停药风险评定内、外、妇、儿各种疾病血栓风险评定、病程动态监测及预后评定恶性肿瘤预警信号…...早期替换FDP和3P试验用于DIC诊疗和监测第34页35诊疗DIC中应用敏感性（%）特异性（%）诊疗效率（%）单用FDPs1006787单用D-D916180联用FDPs+DD919495判别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP与D-二聚体联合检测意义第35页改变特点临床疾病FDPs（－）D-D（－）纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶症无关。FDPs（＋）D-D（－）原发性纤溶（纤维蛋白原被降解）肝病、猛烈运动后、类风湿关节炎FDPs（－）D-D（＋）纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解。几乎不可能出现，见于FDP假阴性。FDPs（＋）D-D（＋）纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗后。×第36页CompanyLogo举例：妊娠20/36周D-二聚体与FDP改变当前市场上没有高灵敏FDP试剂第37页D-二聚体检测应注意几个问题CompanyLogo�方法学之间可比性�不一样结果表示方式�参考区间与cutoff值�试剂检测灵敏度要求�标准化问题第38页D-二聚体片段异源性

针对不一样片段制备单克隆抗体对同一份血浆中不一样片段结合能力不一样当前有20各种单抗被使用。第39页DDU与FEUDDU反应是小分子片段(195KDa)D-二聚体量，其校准物是纯化D-二聚体FEU反应是大分子片段(340KDa)D-二聚体量，其校准物是标化纤维蛋白原水解生成交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子量来表示用FEU表示D-二聚体量相当于用DDU表示1.7倍，但不提议进行形式和量纲转换大分子片段D-二聚体检测可能能更灵敏反应交联纤维蛋白早期水解情况第40页参考区间与cutoff值参考区间：反应是当地健康人群D-二聚体水平cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区分健康人群与非健康人群妊娠女性、65岁以上老年人应重新建立参考区间和cutoff值41第41页排除静脉栓塞试剂要求建立排除诊疗阈值（cutoff值）必须有高阴性预示值、灵敏度必须在阈值浓度水平有很好重现性厂家应提供主要特征评定数据起源CLSI

59-A（）推荐预测值特征：第4