医院医保自查自纠工作方案三篇

医院医保自查自纠工作方案三篇为进一步规范医保基金使用行为，防范化解医保基金安全风险，切实维护参保人员合法权益，结合医院实际，制定本自查自纠工作方案。一、组织架构与职责分工成立医保自查自纠专项工作组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医保科、医务科、护理部、财务科、信息科、各临床科室负责人及医保专管员。工作组下设综合协调组（医保科牵头）、业务核查组（医务科牵头）、数据审核组（信息科牵头）、整改督导组（院纪委牵头）。其中，综合协调组负责统筹方案制定、任务分解及进度跟踪；业务核查组负责病历质量、诊疗行为、收费项目的现场核查；数据审核组负责医保结算数据、上传信息的系统筛查；整改督导组负责问题整改的督促检查与责任追究。二、自查范围与重点内容（一）制度建设与执行情况。检查医院医保管理制度是否健全，包括医保政策培训制度、内部稽核制度、考核奖惩制度等；近三年是否按要求开展医保政策培训（需核查培训记录、签到表、考核试卷）；是否建立医保基金使用风险防控机制，有无定期分析医保运行数据并形成风险评估报告。（二）收费管理规范情况。重点核查2022年1月至2023年12月期间的所有医保结算病历，覆盖门诊、住院、门诊慢特病等类型。具体内容：①收费项目与实际诊疗是否一致，有无将“普通床位费”串换为“监护床位费”、将“肌肉注射”拆分为“静脉注射+肌肉注射”等分解收费、串换项目行为；②是否存在超标准收费，如CT检查按部位收费但实际按全身计费、手术中重复收取一次性耗材费用；③是否存在无指征收费，如未进行血气分析却收取血气分析费、未实施康复治疗却收取康复治疗费；④药品、耗材是否按规定标注医保编码，有无将非医保目录药品套用医保目录编码上传。（三）诊疗行为合规情况。抽取各临床科室30%的医保住院病历（每科至少20份），重点检查：①入院指征是否符合，有无将门诊可治疗疾病收治住院（如普通感冒、轻度高血压）；②是否存在过度检查，如无指征开具心脏彩超、肿瘤标志物等检查，或同一检查项目在短时间内重复进行（如3天内重复做头部CT）；③用药是否合理，有无超剂量、超疗程使用抗生素（如头孢类抗生素无感染指征使用超过7天），有无开具与诊断无关的药品（如为糖尿病患者开具妇科用药）；④手术管理是否规范，有无虚构手术项目（如未实施关节镜手术却收取手术费）、无指征扩大手术范围（如子宫肌瘤患者无指征行子宫全切术）。（四）医保数据上传与结算情况。通过医院HIS系统与医保平台对接数据，核查：①参保人员身份信息是否准确，有无冒用他人医保卡就医（需核对就诊人身份证、医保卡与本人一致性，抽查人脸识别记录）；②结算数据与实际费用是否一致，有无少传、漏传费用项目（如将“三级护理”漏传为“二级护理”）；③住院天数与实际在院时间是否匹配，有无挂床住院（通过护理记录、巡查记录、费用发生时间核查，如患者连续3天无治疗记录但仍计收床位费）；④门诊慢特病待遇享受是否符合条件，有无为不符合条件人员办理慢特病证（核查诊断证明、检查报告、专家评审记录）。三、实施步骤与时间安排（一）准备阶段（2024年X月X日X月X日）。召开专项工作动员会，组织全员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革政策》等文件；制定《医保自查清单》（含20项一级指标、50项二级指标），明确检查标准与评分细则；各科室组织内部培训，熟悉自查要求。（二）自查阶段（2024年X月X日X月X日）。各科室对照自查清单开展全面自查，形成《科室自查问题台账》（需列明问题描述、涉及金额、责任人员）；业务核查组抽取30%病历进行交叉检查，数据审核组通过系统筛查异常数据（如单病种费用超均值20%、药品占比超40%的科室），形成《院级核查问题清单》。（三）整改阶段（2024年X月X日X月X日）。针对问题台账，制定“一问题一方案”整改措施：对收费错误的，3个工作日内完成费用冲正并追回违规资金；对诊疗不规范的，立即组织病例讨论并修订临床路径；对制度缺失的，10个工作日内完善相关制度。整改督导组每周通报整改进度，对逾期未整改或整改不到位的科室负责人进行约谈。（四）总结阶段（2024年X月X日X月X日）。形成《医保自查自纠总结报告》，内容包括自查覆盖范围、发现问题数量及类型、整改完成情况、长效机制建设（如建立医保智能审核系统、每月召开医保运行分析会）。将总结报告报医院党委会审议，并同步报送医保行政部门。四、保障措施（一）强化责任追究。对自查中发现的故意违规行为（如虚构医疗服务套取基金），按医院《医保违规行为处理办法》严肃处理，涉及医务人员的扣除绩效工资、暂停医保处方权；涉及科室负责人的取消年度评优资格；涉嫌违法的移送司法机关。（二）加强培训考核。将医保政策纳入医务人员继续教育学时（每年不少于16学时），每季度组织医保知识考试（成绩与职称晋升、岗位聘任挂钩），对考试不合格人员进行脱产培训。（三）完善信息化监管。升级医院HIS系统，嵌入医保智能审核规则（如药品用量超限预警、检查项目关联规则），对异常费用实时拦截；建立医保数据动态监测平台，每月分析科室次均费用、药占比、耗材占比等指标，对排名前5%的科室开展重点核查。为全面落实医保基金使用主体责任，精准排查医保领域潜在风险，现结合医院实际，制定本自查自纠工作方案。一、工作目标通过全覆盖、多维度自查，全面梳理20212023年医保基金使用中存在的问题，重点整治“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，规范诊疗服务与收费行为，确保医保基金安全、高效、合理使用，力争自查问题整改率100%，年度医保违规金额下降50%以上。二、自查重点与方法（一）参保人员身份核验。抽取2023年112月门诊、住院医保结算记录各500条，通过调取就诊时的监控视频、人脸识别记录、身份证与医保卡信息比对，核查是否存在冒名顶替就医（如患者姓名与医保卡姓名不一致、就诊照片与医保卡照片差异明显）。对门诊慢特病患者，随机电话回访200人，确认是否本人就诊、是否知晓自己的慢特病待遇。（二）医保目录匹配管理。核对医院收费项目库与《国家医保药品目录（2023年）》《医疗服务项目规范》的一致性，重点检查：①药品是否按通用名收费，有无将“阿司匹林肠溶片（0.1g）”套用“阿司匹林肠溶片（0.5g）”编码（单价更高）；②耗材是否按注册名称上传，有无将“普通导尿管”串换为“抗菌导尿管”（医保支付标准更高）；③诊疗项目是否与实际操作匹配，如“关节镜检查”是否实际实施（核查手术记录、麻醉记录、器械使用记录）。（三）住院服务管理。抽取20222023年住院医保病历1000份（覆盖内科、外科、妇产科等主要科室），通过“三核对”（医嘱单治疗单费用清单）核查：①是否存在挂床住院（如患者连续2天未在病房（通过护理巡查记录、体温单、餐饮消费记录确认）但仍计收床位费、护理费）；②是否存在分解住院（同一患者15天内因相同疾病再次住院，且两次住院费用均未达到DRG/DIP病组支付标准）；③是否存在低标准入院（如将无需住院的“上呼吸道感染”“轻度胃肠炎”收入院）。（四）门诊特殊病种管理。调取20212023年门诊慢特病（高血压、糖尿病、肿瘤等）结算数据，重点检查：①准入资格是否合规（核查诊断证明、检查报告是否符合《门诊慢特病认定标准》，如糖尿病患者是否有空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L的检查记录）；②用药量是否超规定（如高血压患者单次处方量超过30天，且无“长期处方”审批记录）；③是否存在重复开药（如同一患者1个月内通过不同医师开具相同药品）。（五）医保费用结算。通过医院财务系统与医保结算系统数据比对，核查：①是否存在虚增费用（如未使用“心电监护”却收取监护费，核查护理记录中是否有监护时间记录）；②是否存在过度收费（如手术中已包含“手术中冰冻切片”费用，却另行收取“病理检查费”）；③是否存在违规报销（如将美容整形、体检项目纳入医保结算，核查费用清单中的项目编码是否属于医保支付范围）。三、实施路径与责任落实（一）分层自查，交叉互检。第一阶段（X月X日X月X日）：各科室成立自查小组，由科主任任组长，对本科室20212023年所有医保业务全面自查，形成《科室自查报告》（需附具体案例、涉及金额、责任人）。第二阶段（X月X日X月X日）：医院组建5个交叉检查组（每组由医保科、医务科、审计科各1人组成），按30%的比例抽查各科室病历，重点核查自查阶段未发现的问题，形成《交叉检查问题清单》。（二）数据赋能，精准定位。信息科利用医保智能监控系统，设定12项预警规则（如次均费用增长率＞20%、药占比＞45%、耗材占比＞30%、单张处方金额＞2000元），对20212023年医保数据进行全量筛查，生成《异常数据清单》（标注科室、医生、患者、费用类型）。业务核查组对异常数据逐一核查，确认是否存在违规行为。（三）立行立改，闭环管理。对自查、交叉检查、数据筛查发现的问题，建立《整改台账》（含问题描述、责任科室、责任人、整改措施、完成时限）。其中，收费错误类问题（如多收费用）需在5个工作日内完成退费并向患者致歉；诊疗不规范类问题（如过度检查）需组织专家论证，修订科室诊疗指南；制度漏洞类问题（如身份核验流程缺失）需在10个工作日内完善相关制度。整改督导组每周通过OA系统公示整改进度，对整改不力的科室扣减当月绩效5%。四、长效机制建设（一）健全内部稽核制度。设立专职医保稽核岗（配备2名具有医学、财务背景的人员），每月抽取10%的医保病历进行稽核，每季度对全院医保运行情况进行分析并形成报告（重点分析异常指标、高风险科室）。（二）强化考核激励。将医保合规纳入科室及个人绩效考核（占比15%），对年度无医保违规的科室给予5万元奖励，对违规科室按违规金额的2倍扣减绩效；将医保政策掌握情况纳入医师定期考核（不合格者暂停处方权1个月）。（三）加强外部协同。与医保经办机构建立常态化沟通机制，每月报送《医保运行分析报告》，每季度参加医保部门组织的政策解读会；在医院官网、公众号开设“医保政策专栏”，定期发布医保知识，引导患者参与监督（设置举报电话，对查实的举报线索给予5002000元奖励）。为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步规范医院医保服务行为，切实维护医保基金安全，现制定本自查自纠工作方案。一、自查范围与重点本次自查覆盖2020年1月至2023年12月期间所有医保服务行为，包括门诊、住院、门诊慢特病、家庭医生签约服务等，重点聚焦以下领域：（一）医保政策落实情况。检查是否存在“限医保患者住院天数”“推诿重症医保患者”等违规行为（通过投诉记录、住院患者满意度调查、转院记录核查）；是否按规定向参保人员提供费用明细（核查门诊清单打印率、住院患者费用确认签字率）；是否在显著位置公示医保政策、投诉渠道（现场检查门诊大厅、住院部公告栏）。（二）药品与耗材管理。调取药库、耗材库出入库记录，与HIS系统中的使用记录比对，核查：①是否存在“空刷医保卡”行为（如药品未实际发放却上传医保结算数据，通过患者取药签字记录与系统发药记录比对）；②高值耗材是否“一物一码”管理（如心脏支架、人工关节是否与患者信息、手术记录一一对应）；③是否存在“开医保药、卖非医保药”行为（核查药房发药记录与患者实际领取药品的一致性，抽查100例患者电话回访）。（三）DRG/DIP支付管理。针对20222023年DRG/DIP结算病例，重点检查：①入组是否准确（核查病历首页主要诊断、手术操作编码是否符合DRG分组规则，如将“肺炎”错误编码为“重症肺炎”导致高套病组）；②是否存在“诊断升级”（如将“高血压1级”升级为“高血压3级”以提高病组权重）；③是否存在“分解住院”（同一患者30天内因相同疾病两次住院，且两次住院费用均低于病组支付标准的50%）。（四）医保电子凭证使用。抽取2023年112月医保电子凭证结算记录1000条，核查：①是否存在“替他人激活电子凭证”违规操作（通过系统操作日志，检查是否存在非本人手机激活记录）；②是否存在“诱导患者使用电子凭证”行为（通过监控视频、患者访谈，确认医务人员是否强制要求使用电子凭证结算）。二、自查方法与步骤（一）全面自查（X月X日X月X日）。各科室对照《医保自查清单》（包含4大类28项检查内容）开展自查，要求覆盖本科室所有医保医师、所有医保患者。自查方式包括：①病历查阅（检查病历完整性、诊疗合理性）；②系统数据比对（HIS系统与医保平台数据一致性）；③患者访谈（随机访谈在院患者，了解是否存在乱收费、过度诊疗）；④现场检查（查看药品/耗材存放、医保政策公示情况）。（二）重点抽查（X月X日X月X日）。医院成立由医保科、医务科、药学部、设备科组成的联合检查组，采取“双随机一公开”方式（随机抽取科室、随机抽取病历），对以下高风险领域进行重点抽查：①次均费用排名前10%的科室；②药占比＞45%的科室；③近一年有医保投诉记录的科室；④开展高值耗材手术的科室（如骨科、心内科）。每组抽查病历不少于50份，现场核查时间不少于2个工作日。（三）数据筛查（X月X日X月X日）。信息科利用大数据分析工具，对以下指标进行筛选：①同一医师开具超量处方（如1个月内开具10张以上30天量的高血压药）；②同一患者在多个科室重复检查（如1个月内做2次胃镜、3次肠镜）；③耗材使用量与手术量不匹配（如骨科钢板使用量超过手术台数20%）。对筛查出的异常数据，由业务科室提供合理解释，无法解释的纳入问题清单。三、整改与问责（一）分类整改。对自查发现的问题分为三类：①一般问题（如费用清单打印不规范），要求3个工作日内整改；②较重问题（如过度检查），要求7个工作日内制定整改措施并组织培训；③严重问题（如虚构医疗服务套取基金），要求立即停止相关行为，追回违规资金，并启动内部问责。（二）责任追究。对自查中发现的违规行为，