短暂性脑缺血发作诊疗指南（2025版）

短暂性脑缺血发作诊疗指南（2025）一、概述短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无急性脑梗死的证据。TIA是缺血性卒中的重要危险因素，早期诊断和合理治疗对预防脑卒中至关重要。二、病因与发病机制1.血流动力学改变：当脑动脉存在严重狭窄或闭塞时，血压波动导致脑血流量下降，可引起TIA。如颈动脉狭窄患者，在血压突然降低时易发生TIA。2.微栓子形成：心脏或动脉粥样硬化斑块脱落的微栓子随血流进入脑动脉，阻塞小血管，引起局部缺血症状。当栓子溶解或破碎移位后，症状可缓解。3.其他因素：血液成分异常（如高凝状态、血小板增多症等）、血管痉挛等也可能参与TIA的发病。三、临床表现1.一般特点TIA好发于中老年人，男性多于女性。起病突然，迅速出现局灶性神经功能缺损症状，一般在数秒或数分钟内达到高峰。症状持续时间短暂，多数在1小时内恢复，最长不超过24小时。不遗留神经功能缺损后遗症，但可反复发作，发作频率因人而异。2.不同动脉系统TIA的表现颈内动脉系统TIA：常见症状为对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮质支分水岭区缺血的表现。特征性症状包括眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑矇或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和Horner征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）；主侧半球受累可出现失语症。椎基底动脉系统TIA：常见症状为眩晕、平衡失调，大多不伴有耳鸣。特征性症状有跌倒发作（患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起）、短暂性全面遗忘症（发作时出现短时间记忆丧失，患者对此有自知力，持续数分钟至数十分钟）和双眼视力障碍发作（双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲）。四、辅助检查1.实验室检查血常规、凝血功能、血糖、血脂等检查，有助于了解患者的血液学指标和代谢情况，排查可能的危险因素。同型半胱氨酸检测，高同型半胱氨酸血症是脑卒中的独立危险因素。2.影像学检查头颅CT或MRI：主要目的是排除与TIA类似表现的颅内病变，如脑出血、颅内肿瘤等。头颅MRI对急性脑梗死的诊断敏感性高于CT，尤其是弥散加权成像（DWI），可早期发现缺血病灶。血管影像学检查：颈部血管超声可检测颈动脉和椎动脉的粥样硬化斑块、狭窄程度及血流情况；经颅多普勒超声（TCD）可评估颅内血管的血流动力学变化，发现颅内血管狭窄或闭塞；CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）可更清晰地显示颅内、外血管的形态和病变，其中DSA是诊断血管病变的“金标准”，但为有创检查，一般不作为首选。3.心电图及心脏超声检查：有助于发现心脏疾病，如心房颤动、心肌梗死、心脏瓣膜病等，评估心源性栓塞的可能性。五、诊断与鉴别诊断1.诊断标准突然发作的局灶性神经功能缺损症状，持续时间不超过1小时，最长不超过24小时。神经功能缺损症状符合某一血管供应区的脑功能障碍表现。排除其他可能导致类似症状的疾病。结合影像学检查，排除急性脑梗死。2.危险分层：常用的危险分层工具为ABCD²评分，包括年龄（A，≥60岁为1分）、血压（B，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg为1分）、临床症状（C，单侧无力为2分，不伴无力的言语障碍为1分）、症状持续时间（D，≥60分钟为2分，1059分钟为1分）和糖尿病（D，有糖尿病为1分）。评分越高，短期内发生脑梗死的风险越高。3.鉴别诊断癫痫发作：部分癫痫发作可表现为短暂的肢体无力或感觉异常，但癫痫发作多有肢体抽搐、意识障碍等表现，脑电图检查可发现癫痫样放电，有助于鉴别。梅尼埃病：表现为发作性眩晕、耳鸣、听力下降等，症状持续时间较长，可达数小时至数天，一般不伴有神经系统定位体征，可与椎基底动脉系统TIA相鉴别。偏头痛：典型偏头痛发作前可有视觉先兆，如闪光、暗点等，随后出现头痛，部分患者可伴有恶心、呕吐等症状，头痛持续时间较长，一般无神经系统定位体征。六、治疗1.药物治疗抗血小板聚集治疗：对于非心源性TIA患者，建议在发病后尽早给予抗血小板治疗。常用药物有阿司匹林（75325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）等。对于高危患者（ABCD²评分≥4分），可考虑阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，但应密切观察出血风险。抗凝治疗：心源性栓塞性TIA患者（如心房颤动、人工心脏瓣膜置换术后等），建议长期口服抗凝药物，如华法林，维持国际标准化比值（INR）在2.03.0之间。新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班等）可作为华法林的替代药物，具有使用方便、无需频繁监测凝血指标等优点。降纤治疗：对于血液纤维蛋白原增高的TIA患者，可考虑使用降纤药物，如巴曲酶等，以降低血液黏稠度，改善脑血液循环。其他药物治疗：控制血压、血糖、血脂等危险因素的药物应根据患者的具体情况合理使用。如血压应控制在目标值以下（一般为140/90mmHg），可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂等；血糖应控制在正常范围，可使用降糖药物或胰岛素；血脂异常患者应使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）降至目标水平（一般为＜2.6mmol/L）。2.手术治疗颈动脉内膜切除术（CEA）：适用于症状性颈动脉狭窄≥70%的患者，或症状性颈动脉狭窄50%69%且血管造影或血管超声显示有溃疡斑块或表面不规则者。手术可去除颈动脉内的粥样硬化斑块，恢复颈动脉管腔的通畅，降低脑梗死的发生风险。颈动脉血管成形术和支架置入术（CAS）：对于不适合CEA的患者，如高龄、有严重的心肺疾病等，CAS可作为一种替代治疗方法。但CAS的并发症相对较多，应严格掌握适应证。3.康复治疗：TIA患者在症状缓解后，应尽早进行康复评估和康复训练，以促进神经功能的恢复，提高生活质量。康复训练包括肢体运动功能训练、语言训练、认知训练等。七、预防1.一级预防生活方式干预：保持健康的生活方式是预防TIA的基础。建议戒烟限酒，合理饮食，减少钠盐和饱和脂肪的摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入；适量运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等；控制体重，保持体重指数（BMI）在正常范围（18.523.9kg/m²）。控制危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常等基础疾病，定期体检，监测血压、血糖、血脂等指标，遵医嘱按时服药，将各项指标控制在理想水平。2.二级预防对于已发生TIA的患者，应长期坚持药物治疗，预防再次发作。抗血小板聚集药物和他汀类药物是二级预防的基础用药。同时，应定期复查，评估病情变化和药物不良反应。对患者进行健康教育，提高患者对疾