2025年口服降糖药物药物剂量调整试题及答案

2025年口服降糖药物药物剂量调整试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，65岁，2型糖尿病病史8年，近期因慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）住院治疗，当前口服药物包括二甲双胍（0.5gtid）、达格列净（10mgqd）、美托洛尔（25mgbid）、呋塞米（20mgqd）。实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，HbA1c7.5%，血肌酐135μmol/L（eGFR45ml/min/1.73m²）。需优先调整的降糖药物是？A.二甲双胍B.达格列净C.维持原剂量D.加用瑞格列奈2.患者女性，42岁，BMI32kg/m²，初诊2型糖尿病，HbA1c8.2%，无肝肾功能异常，无心血管疾病史。初始治疗选择二甲双胍0.5gbid，2周后空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L。下一步合理的剂量调整是？A.二甲双胍增至0.5gtidB.加用阿卡波糖50mgtid随餐C.换用格列齐特80mgbidD.加用恩格列净10mgqd3.患者男性，72岁，2型糖尿病15年，合并慢性肾脏病3b期（eGFR30ml/min/1.73m²），目前使用西格列汀（100mgqd）联合二甲双胍（0.5gbid）。近期监测空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L，HbA1c8.0%。血肌酐180μmol/L，血乳酸1.8mmol/L（正常范围0.5-1.6mmol/L）。此时应优先调整的方案是？A.停用二甲双胍，西格列汀减至50mgqdB.二甲双胍增至0.5gtid，加用胰岛素C.西格列汀增至200mgqd，维持二甲双胍D.停用西格列汀，换用利格列汀（5mgqd）4.患者女性，58岁，糖尿病肾病（尿白蛋白/肌酐比350mg/g），eGFR55ml/min/1.73m²，当前使用沙格列汀（5mgqd）联合二甲双胍（0.85gbid），HbA1c7.8%，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。以下调整方案中错误的是？A.二甲双胍剂量不变，加用达格列净5mgqdB.沙格列汀减至2.5mgqdC.维持原方案，监测血乳酸D.换用维格列汀50mgbid5.患者男性，60岁，2型糖尿病10年，因急性胆囊炎需手术治疗，术前空腹血糖11.2mmol/L，当前口服药物为格列本脲（5mgbid）、二甲双胍（0.5gtid）。为降低围手术期风险，最合理的调整是？A.停用格列本脲，换用瑞格列奈（0.5mgtid）B.停用二甲双胍，格列本脲减至2.5mgbidC.停用所有口服药，改为胰岛素皮下注射D.二甲双胍增至0.85gtid，格列本脲维持6.患者女性，35岁，妊娠期糖尿病（孕28周），饮食控制后空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.9mmol/L（目标值：空腹＜5.3mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L）。目前未使用降糖药物，下一步应优先选择？A.加用二甲双胍（0.5gbid）B.加用格列本脲（2.5mgqd）C.启动胰岛素治疗D.加用阿卡波糖（50mgtid）7.患者男性，55岁，酗酒史10年，丙氨酸氨基转移酶（ALT）120U/L（正常＜40），天门冬氨酸氨基转移酶（AST）90U/L，诊断为酒精性肝炎，合并2型糖尿病（HbA1c7.0%），当前使用吡格列酮（15mgqd）。最合理的剂量调整是？A.吡格列酮增至30mgqdB.停用吡格列酮，换用二甲双胍（0.5gbid）C.停用吡格列酮，换用瑞格列奈（0.5mgtid）D.维持吡格列酮，加用阿卡波糖（50mgtid）8.患者女性，78岁，独居，2型糖尿病20年，使用格列美脲（2mgqd）联合二甲双胍（0.5gbid），近1月内发生2次夜间低血糖（血糖2.8-3.2mmol/L），空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L，HbA1c6.8%。调整方案应优先考虑？A.格列美脲减至1mgqdB.停用二甲双胍，格列美脲维持C.加用西格列汀（100mgqd）D.换用达格列净（10mgqd）9.患者男性，45岁，2型糖尿病5年，BMI24kg/m²，无心血管疾病史，eGFR90ml/min/1.73m²，当前使用恩格列净（10mgqd）单药治疗，HbA1c7.5%，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。以下调整方案中最合理的是？A.恩格列净增至25mgqdB.加用二甲双胍（0.5gbid）C.换用利拉鲁肽（0.6mgqd）D.加用格列齐特（80mgqd）10.患者女性，68岁，2型糖尿病12年，合并前列腺增生（长期服用坦索罗辛），当前使用阿卡波糖（50mgtid）联合二甲双胍（0.5gtid），HbA1c7.9%，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。血肌酐110μmol/L（eGFR60ml/min/1.73m²）。需优先调整的药物是？A.阿卡波糖增至100mgtidB.停用阿卡波糖，换用西格列汀（100mgqd）C.二甲双胍增至0.85gtidD.加用格列喹酮（30mgtid）二、多项选择题（每题3分，共15分）1.关于二甲双胍在慢性肾脏病患者中的剂量调整，以下正确的是？A.eGFR≥60ml/min/1.73m²：无需调整剂量B.eGFR45-59ml/min/1.73m²：需减量，最大剂量不超过1500mg/dC.eGFR30-44ml/min/1.73m²：可谨慎使用，最大剂量不超过1000mg/dD.eGFR＜30ml/min/1.73m²：禁忌使用2.磺脲类药物剂量调整需重点关注的因素包括？A.患者年龄（≥65岁）B.肝肾功能（尤其是肾功能）C.合并使用胰岛素或其他促泌剂D.既往低血糖史3.SGLT-2抑制剂在以下哪些情况需调整剂量或停药？A.eGFR＜45ml/min/1.73m²（达格列净）B.计划行大手术（术前3天停用）C.严重脱水（如急性胃肠炎）D.血钠＜130mmol/L4.DPP-4抑制剂中，哪些药物在肾功能不全时无需调整剂量？A.西格列汀（eGFR＜30时需减量）B.利格列汀（所有肾功能阶段无需调整）C.沙格列汀（eGFR＜50时需减量）D.维格列汀（eGFR＜60时需减量）5.老年糖尿病患者（≥75岁）口服降糖药剂量调整的原则包括？A.优先选择低血糖风险低的药物（如DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂）B.磺脲类药物起始剂量减半（如格列齐特从40mgqd开始）C.二甲双胍最大剂量不超过1500mg/d（eGFR≥45时）D.避免使用长效磺脲类（如格列本脲）三、案例分析题（共65分）案例1（20分）患者男性，68岁，2型糖尿病15年，高血压10年，冠心病（PCI术后5年），慢性肾脏病3a期（eGFR48ml/min/1.73m²）。当前用药：二甲双胍（0.5gtid）、格列齐特（80mgbid）、缬沙坦（80mgqd）、阿托伐他汀（20mgqn）、阿司匹林（100mgqd）。实验室检查：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，HbA1c8.3%，血肌酐150μmol/L，血尿素氮9.2mmol/L，血钾4.5mmol/L，ALT25U/L，AST22U/L。近1月内无低血糖发作，患者规律饮食，活动量可。问题：（1）分析当前治疗方案的潜在风险。（5分）（2）提出合理的剂量调整方案，并说明依据。（15分）案例2（25分）患者女性，52岁，BMI34kg/m²，2型糖尿病8年，多囊卵巢综合征（月经稀发），睡眠呼吸暂停综合征（夜间氧饱和度最低82%）。当前用药：二甲双胍（0.85gbid）、吡格列酮（30mgqd）、达格列净（10mgqd）。近期监测：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，HbA1c7.2%；血乳酸1.9mmol/L（正常0.5-1.6），ALT55U/L（正常＜40），AST40U/L，血肌酐85μmol/L（eGFR80ml/min/1.73m²）；妇科超声提示子宫内膜增厚（12mm）。问题：（1）指出当前治疗方案中需调整的药物及原因。（10分）（2）设计替代方案，并说明调整后需监测的指标。（15分）案例3（20分）患者男性，75岁，独居，2型糖尿病20年，阿尔茨海默病（轻度认知障碍），日常由保姆照顾。当前用药：格列本脲（5mgbid）、二甲双胍（0.5gbid）。近2周内保姆发现患者夜间睡眠中出现出汗、躁动，测指尖血糖2.9-3.5mmol/L（未唤醒）；白天空腹血糖6.8-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L，HbA1c6.9%。血肌酐105μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m²），肝功能正常。问题：（1）分析低血糖的主要原因。（5分）（2）提出具体的调整方案及后续管理建议。（15分）答案一、单项选择题1.答案：B解析：达格列净为SGLT-2抑制剂，NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级患者禁用（2023年ESC指南），且患者eGFR45ml/min/1.73m²（达格列净适用eGFR≥45），但心力衰竭是更优先的禁忌证，需停用。二甲双胍在eGFR≥45时可继续使用（最大剂量≤2000mg/d）。2.答案：A解析：患者初诊糖尿病，BMI32（超重），二甲双胍为一线药物，当前剂量0.5gbid（1000mg/d）未达最大推荐剂量（2000mg/d），且餐后血糖未达标（9.8mmol/L），应优先增加二甲双胍剂量至0.5gtid（1500mg/d），观察2-4周后评估疗效。3.答案：A解析：患者eGFR30ml/min/1.73m²（CKD3b期），二甲双胍在eGFR30-44时需限制剂量（≤1000mg/d），且血乳酸1.8mmol/L（接近上限），存在乳酸酸中毒风险，需停用。西格列汀在eGFR＜45时需减量至50mgqd（2024年中国2型糖尿病防治指南）。利格列汀虽无需调整剂量，但患者HbA1c8.0%（需强化控制），换用后可能疗效不足。4.答案：A解析：患者尿白蛋白/肌酐比350mg/g（大量白蛋白尿），eGFR55ml/min/1.73m²，达格列净在eGFR≥25时可用于CKD患者，但SGLT-2抑制剂可能增加血容量不足风险，且患者已使用沙格列汀（DPP-4抑制剂）和二甲双胍，加用达格列净可能导致脱水（尤其合并糖尿病肾病）。沙格列汀在eGFR＜50时需减至2.5mgqd（正确）；维格列汀无需调整剂量（正确）。5.答案：C解析：围手术期（尤其是全身麻醉或大手术）患者需停用二甲双胍（避免乳酸酸中毒），格列本脲为长效磺脲类，低血糖风险高，应改为胰岛素控制血糖（目标空腹4.4-6.1mmol/L，餐后＜8.0mmol/L）。6.答案：C解析：妊娠期糖尿病首选胰岛素治疗（2024年ACOG指南），二甲双胍和格列本脲虽可用于部分患者，但该患者空腹血糖5.8mmol/L（＞5.3mmol/L）、餐后7.9mmol/L（＞6.7mmol/L），饮食控制失败，需立即启动胰岛素。7.答案：C解析：吡格列酮禁用于ALT＞2.5倍正常上限（患者ALT120=3倍正常），需停用。患者有酗酒史，二甲双胍可能增加乳酸酸中毒风险（ALT升高提示肝功能异常），故换用瑞格列奈（餐时促泌剂，对肝功能影响小）。8.答案：A解析：患者为老年独居者，频发夜间低血糖，格列美脲为中长效磺脲类，需减量（从2mg减至1mgqd）。二甲双胍无低血糖风险，无需停用；换用达格列净可能增加夜间脱水风险，不优先。9.答案：B解析：恩格列净单药HbA1c7.5%（未达标），患者BMI24（非肥胖），但二甲双胍为联合治疗首选（协同降糖，无低血糖风险）。恩格列净最大剂量25mg可考虑，但指南推荐单药未达标时优先联合二甲双胍（2024年IDF指南）。10.答案：A解析：患者餐后血糖11.5mmol/L（显著升高），阿卡波糖为α-糖苷酶抑制剂，主要降低餐后血糖，当前剂量50mgtid未达最大推荐剂量（100mgtid），可增至100mgtid。二甲双胍已用至0.5gtid（1500mg/d），可维持；换用西格列汀可能对餐后血糖改善不足。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：2024年中国指南明确：eGFR≥60无需调整；45-59需减量（≤1500mg/d）；30-44谨慎使用（≤1000mg/d）；＜30禁用。2.答案：ABCD解析：磺脲类剂量调整需考虑年龄（老年易低血糖）、肝肾功能（代谢/排泄障碍）、联合用药（如与胰岛素联用增加风险）、既往低血糖史（需降低剂量）。3.答案：ABCD解析：达格列净在eGFR＜45时禁用；大手术前3天停用（避免酮症）；严重脱水时停用（增加急性肾损伤风险）；低血钠时慎用（SGLT-2抑制剂可能加重）。4.答案：B解析：利格列汀经胆汁排泄，肾功能不全无需调整剂量；西格列汀（eGFR＜30减至50mg）、沙格列汀（eGFR＜50减至2.5mg）、维格列汀（eGFR＜60减至50mgqd）均需调整。5.答案：ABCD解析：老年患者优先选择低血糖风险低的药物；磺脲类起始剂量减半；二甲双胍≤1500mg/d（eGFR≥45）；避免长效磺脲类（如格列本脲）。三、案例分析题案例1（1）潜在风险：①格列齐特为磺脲类药物，患者eGFR48ml/min（CKD3a期），磺脲类经肾脏排泄，可能蓄积导致低血糖；②二甲双胍剂量0.5gtid（1500mg/d），eGFR48时虽可使用，但需监测血乳酸（患者未查）；③患者合并冠心病，HbA1c8.3%（目标≤7.0%），当前方案控制不佳，需强化治疗。（2）调整方案及依据：①停用格列齐特（换用DPP-4抑制剂或SGLT-2抑制剂）：患者eGFR48，格列齐特（60%经肾排泄）易致低血糖，换用利格列汀（无需调整剂量）或达格列净（eGFR≥45适用，且有心血管保护）；②二甲双胍维持0.5gbid（1000mg/d）：eGFR48时最大剂量≤1500mg/d，但患者年龄68岁，可适当减量以降低乳酸风险；③加用达格列净5mgqd（逐步增至10mg）：SGLT-2抑制剂可降低心血管事件风险（患者有冠心病史），且改善血糖；④监测指标：空腹及餐后血糖、HbA1c、eGFR、血乳酸、血压（达格列净可能降低血容量）。案例2（1）需调整的药物及原因：①吡格列酮：患者BMI34（肥胖）、ALT55（轻度升高），吡格列酮可能加重水钠潴留（增加睡眠呼吸暂停风险），且长期使用可能增加子宫内膜增厚风险（患者子宫内膜12mm，需警