依法执业专项自查及整改报告

依法执业专项自查及整改报告为深入贯彻落实相关法律法规要求，进一步规范执业行为，提升服务质量和风险防控能力，我单位积极开展依法执业专项自查工作。通过全面、细致的检查，发现了一些存在的问题，并及时制定了整改措施。现将依法执业专项自查及整改情况报告如下：一、自查工作基本情况为确保自查工作取得实效，我单位成立了以主要领导为组长的依法执业专项自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，制定了详细的自查方案，确保自查工作有序开展。自查范围涵盖了单位执业活动的各个方面，包括但不限于资质许可、人员管理、诊疗服务、药品器械管理、医疗文书书写等。本次自查工作采取了多种方式相结合的方法：1.资料审查：对单位的执业许可证、员工资质证书、各类规章制度等文件资料进行了全面审查，检查其是否齐全、有效，是否符合法律法规要求。2.现场检查：对诊疗场所、办公区域、药品器械存放点等进行了实地检查，查看设施设备是否正常运行，环境卫生是否符合标准，药品器械的存放和使用是否规范等。3.问卷调查：向员工、患者发放了调查问卷，了解他们对依法执业的认识和意见建议，收集相关信息。4.病例抽查：随机抽取了一定数量的病历、处方等医疗文书，对其书写质量、诊疗规范执行情况等进行了详细检查。二、自查发现的主要问题（一）资质许可方面1.部分科室的诊疗科目登记与实际开展的业务存在一定差异。个别科室在未办理相关变更手续的情况下，擅自开展了一些新的诊疗项目，存在超范围执业的潜在风险。2.单位的执业许可证有效期即将到期，但尚未及时办理延续手续，可能会影响单位的正常执业。（二）人员管理方面1.部分员工未及时进行执业注册变更。由于人员流动等原因，个别员工在岗位调动后，未及时办理执业地点和执业范围的变更手续，存在执业违规的隐患。2.员工培训记录不完整。在对员工培训档案的检查中发现，部分培训活动没有详细的记录，包括培训内容、参训人员名单、考核情况等，无法准确评估员工的培训效果。3.存在个别实习生单独从事诊疗活动的情况。在实际工作中，个别实习生在未得到带教老师有效指导的情况下，独立为患者进行了一些简单的诊疗操作，这不仅违反了医疗管理规定，也对患者的安全构成了一定威胁。（三）诊疗服务方面1.诊疗规范执行不到位。在病例抽查中发现，部分医生在诊断和治疗过程中，未严格按照诊疗指南和操作规程进行，存在过度检查、过度治疗的嫌疑。例如，一些普通感冒患者在就诊时，被要求进行了多项不必要的检查项目。2.医患沟通不足。部分医护人员在与患者沟通时，态度不够热情、耐心，未能充分向患者解释病情、治疗方案及相关注意事项，导致患者对治疗方案的知情权和选择权未能得到有效保障，可能会引发医患纠纷。3.急救设备和药品管理存在漏洞。部分急救设备如除颤仪、呼吸囊等没有定期进行检查和维护，存在故障隐患；急救药品的有效期管理不够严格，个别药品临近过期未及时更换。（四）药品器械管理方面1.药品采购渠道不规范。部分药品的采购未严格从正规渠道进货，存在从一些资质不明的供应商处采购药品的情况，药品质量难以得到有效保障。2.药品储存条件不符合要求。一些药品的储存温度、湿度等条件未达到规定标准，如部分需要冷藏的药品未存放在冰箱中，可能会影响药品的疗效和质量。3.医疗器械的使用登记不完整。在对医疗器械的使用记录进行检查时发现，部分设备的使用时间、使用人员、维护情况等信息记录不详细，不利于对医疗器械的管理和追溯。（五）医疗文书书写方面1.病历书写不及时、不完整。部分病历未能在规定时间内完成书写，存在事后补记的情况；病历内容存在缺项、漏项，如患者的过敏史、家族史等信息记录不完整。2.处方书写不规范。一些处方的字迹潦草，难以辨认；药品名称、剂型、剂量、用法用量等信息填写不准确，存在用药安全隐患。三、问题产生的原因分析（一）法律法规意识淡薄部分员工对医疗卫生相关法律法规的学习不够深入，缺乏依法执业的意识和自觉性，没有充分认识到依法执业的重要性，导致在实际工作中出现违规行为。（二）管理制度不完善单位的一些管理制度存在漏洞，对执业活动的各个环节缺乏明确、具体的规范和要求，导致在执行过程中出现标准不统一、操作不规范的问题。同时，制度的执行力度不够，缺乏有效的监督和考核机制，使得一些制度形同虚设。（三）人员培训不到位单位对员工的培训工作重视程度不够，培训计划不够系统、全面，培训内容针对性不强，不能满足员工实际工作的需要。此外，培训方式单一，缺乏互动性和实践性，导致员工对培训知识的掌握和应用能力较差。（四）管理责任落实不到位在日常管理工作中，存在管理职责不清、分工不明的问题，导致一些工作无人负责、无人监管。部分管理人员对依法执业工作的重要性认识不足，对工作中存在的问题未能及时发现和解决，未能充分发挥管理职能。四、整改措施及落实情况（一）资质许可问题整改针对部分科室超范围执业的问题，立即停止相关超范围诊疗项目，并及时向卫生行政部门申请办理诊疗科目变更手续。安排专人负责执业许可证的延续工作，按照规定时间和要求提交相关材料，确保执业许可证按时延续。目前，诊疗科目变更申请已提交，执业许可证延续手续正在办理中。（二）人员管理问题整改1.组织未及时变更执业注册的员工，在规定时间内办理相关变更手续，并建立员工执业注册信息动态管理台账，定期进行更新和检查，确保员工执业信息的准确性和及时性。2.完善员工培训管理制度，制定系统的培训计划，明确培训内容、培训方式和考核标准。加强对培训记录的管理，要求每次培训都必须详细记录培训内容、参训人员名单、考核情况等信息，并建立培训档案。同时，利用线上线下相结合的方式开展培训活动，提高培训的针对性和实效性。3.加强实习生管理，制定严格的实习生带教制度，明确带教老师的职责和义务，严禁实习生单独从事诊疗活动。加强对实习生的日常监督和管理，定期对实习生的工作情况进行检查和评估，确保实习生在带教老师的指导下规范开展工作。（三）诊疗服务问题整改1.加强对诊疗规范的培训和学习，组织医护人员定期学习最新的诊疗指南和操作规程，要求严格按照规范进行诊断和治疗。建立诊疗行为监督制度，定期对医生的诊疗过程进行抽查和评估，对存在过度检查、过度治疗等违规行为的医生进行严肃处理。2.开展医患沟通技巧培训，提高医护人员的沟通能力和服务意识。要求医护人员在与患者沟通时，要耐心倾听患者的诉求，详细解释病情和治疗方案，充分保障患者的知情权和选择权。建立医患沟通反馈机制，定期收集患者的意见和建议，及时改进服务质量。3.加强急救设备和药品的管理，制定详细的急救设备和药品管理制度，明确管理责任人。定期对急救设备进行检查和维护，确保设备正常运行；加强对急救药品的有效期管理，建立药品效期预警机制，及时更换临近过期的药品。（四）药品器械管理问题整改1.严格规范药品采购渠道，对现有药品供应商进行全面清理和评估，选择具有合法资质、信誉良好的供应商建立长期合作关系。建立药品采购审核制度，对每一笔药品采购进行严格审核，确保药品质量安全。2.改善药品储存条件，按照药品的储存要求，配备相应的储存设备，如冰箱、温湿度计等。加强对药品储存环境的监测和管理，定期对储存条件进行检查和记录，确保药品储存符合规定标准。3.完善医疗器械使用登记制度，要求操作人员在使用医疗器械时，必须详细记录设备的使用时间、使用人员、维护情况等信息。建立医疗器械管理档案，对医疗器械的采购、使用、维护、报废等全过程进行跟踪管理，确保医疗器械的可追溯性。（五）医疗文书书写问题整改1.加强对病历书写规范的培训，组织医护人员学习《病历书写基本规范》等相关文件，要求严格按照规范进行病历书写。建立病历书写质量考核制度，定期对病历进行检查和评分，对书写不及时、不完整的病历进行督促整改，并将考核结果与个人绩效挂钩。2.开展处方书写规范专项培训，要求医生认真书写处方，确保处方字迹清晰、信息准确。建立处方审核制度，安排专人对处方进行审核，对不规范的处方及时退回医生进行修改，避免用药安全隐患。五、下一步工作计划（一）持续加强法律法规学习定期组织员工开展法律法规培训和学习活动，邀请专家进行授课，解读最新的医疗卫生法律法规和政策要求，提高员工的法律意识和依法执业水平。同时，通过内部培训、案例分析等方式，加强对员工的警示教育，使依法执业理念深入人心。（二）进一步完善管理制度根据自查和整改过程中发现的问题，对单位的各项管理制度进行全面梳理和完善，填补制度漏洞，明确各岗位的职责和工作流程。加强制度的宣传和培训，确保全体员工熟悉并严格执行各项制度。同时，建立健全制度执行的监督和考核机制，对违反制度的行为进行严肃处理。（三）深化人员培训工作制定更加系统、全面的员工培训计划，根据不同岗位的需求，开展针对性的业务培训和技能培训。创新培训方式，采用线上线下相结合、理论与实践相结合的培训模式，提高培训效果。加强对培训效果的评估和反馈，及时调整和改进培训内容和方式，确保员工的业务能力和综合素质不断提升。（四）加强监督检查力度建立健全内部监督检查机制，定期对单位的依法执业情况进行全面检查和评估。加