完整ICU诊疗指南

完整ICU诊疗指南一、ICU概述重症监护病房（ICU）是医院集中监护和救治重症患者的专业科室，它配备了先进的医疗设备和专业的医护团队，能够对各类危重症患者进行连续、动态的生理功能监测，并及时给予规范的治疗和护理。其主要任务是确保患者生命体征稳定，预防和治疗并发症，为患者的康复创造条件。二、患者收治标准（一）收治范围1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全患者：如严重创伤、大手术后需要监测生命体征和器官功能者；各种原因导致的休克患者，包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等；急性呼吸衰竭患者，如重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等需要机械通气支持的患者。2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险的患者：如急性心肌梗死伴有严重心律失常、心力衰竭的患者；急性重症胰腺炎患者，可能出现多器官功能障碍综合征（MODS）；严重水、电解质和酸碱平衡紊乱的患者，如严重高钾血症、低钠血症等可能影响心脏功能和神经肌肉功能。3.慢性器官功能不全急性加重的患者：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，出现严重呼吸衰竭；慢性肾功能不全患者出现急性肾损伤，需要进行肾脏替代治疗等。（二）不适合收治情况1.终末期疾病无法逆转且无进一步积极治疗意义的患者：如晚期恶性肿瘤广泛转移，已出现多器官功能衰竭且患者及家属放弃积极治疗；严重痴呆伴多器官功能衰竭，预期生存时间极短且无有效治疗措施改善病情。2.患者或家属拒绝监护和治疗的情况：在充分告知患者或家属病情及ICU治疗的必要性和可能的预后后，患者或家属仍明确表示拒绝进入ICU接受治疗。三、监测与评估（一）生命体征监测1.心率和心律：持续心电监护是ICU常规监测项目，通过心电图（ECG）连续监测心率和心律变化。正常成人静息心率一般为60100次/分。心率过快（如室上性心动过速、房颤等）或过慢（如窦性心动过缓、房室传导阻滞等）都可能影响心脏输出量，需要及时处理。2.血压：常用无创血压监测，每隔1530分钟测量一次，对于病情不稳定或需要严格控制血压的患者，可采用有创动脉血压监测，能够连续、实时地反映血压变化。正常收缩压为90139mmHg，舒张压为6089mmHg。高血压可能增加心脏负担，导致心脑血管意外；低血压则可能引起组织灌注不足，导致器官功能损害。3.呼吸：观察呼吸频率、节律和深度。正常成人静息呼吸频率为1220次/分。呼吸频率过快（如呼吸窘迫综合征时可出现呼吸急促）或过慢（如使用镇静药物过量、呼吸中枢抑制等）都提示可能存在呼吸功能异常。同时，还应注意观察有无呼吸困难、发绀等表现。4.体温：常用体温计测量腋下、口腔或直肠温度。正常腋下温度为3637℃。发热常见于感染、炎症反应等；低体温可能与环境温度过低、休克、严重创伤等有关。持续体温监测有助于及时发现病情变化。（二）器官功能监测1.呼吸系统动脉血气分析：定期采集动脉血进行血气分析，了解患者的氧合状态（如动脉血氧分压PaO₂、血氧饱和度SaO₂）、通气功能（如动脉血二氧化碳分压PaCO₂）和酸碱平衡情况（如pH值、剩余碱BE等）。对于机械通气患者，血气分析结果是调整呼吸机参数的重要依据。呼吸力学监测：包括潮气量、气道压力、呼吸频率、肺顺应性等参数的监测。通过监测呼吸力学指标，可以评估患者的呼吸功能状态，判断机械通气的效果，及时发现气道梗阻、气胸等并发症。2.循环系统中心静脉压（CVP）监测：通过中心静脉导管测量CVP，反映右心房和胸腔内大静脉的压力，可间接评估血容量和右心功能。正常CVP为512cmH₂O。CVP过低可能提示血容量不足，过高则可能与心力衰竭、输液过多等有关。心输出量（CO）监测：常用的方法有热稀释法、超声心动图等。CO是反映心脏泵血功能的重要指标，正常成人CO为48L/min。通过监测CO及其相关参数（如心脏指数CI、每搏输出量SV等），可以评估心脏功能状态，指导液体治疗和血管活性药物的使用。心肌损伤标志物监测：如肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，对于诊断急性心肌梗死、评估心肌损伤程度具有重要意义。急性心肌梗死时，cTnI和CKMB会在发病后数小时开始升高，并在一定时间内达到峰值。3.泌尿系统尿量监测：准确记录每小时尿量是评估肾功能和组织灌注的重要指标。正常成人每小时尿量应不少于0.51ml/kg。少尿（尿量少于400ml/24h或17ml/h）或无尿（尿量少于100ml/24h）可能提示肾功能损害、血容量不足、休克等。肾功能指标监测：定期检测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等指标，了解肾功能状态。Scr和BUN升高常见于肾功能不全、脱水、高蛋白饮食等情况。4.神经系统格拉斯哥昏迷评分（GCS）：通过评估患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动反应，对患者的意识状态进行量化评分。GCS总分315分，分数越低表示意识障碍越严重。一般来说，GCS评分≤8分提示昏迷。颅内压监测：对于颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤等可能导致颅内压升高的患者，可采用颅内压监测技术，如脑室内测压、硬膜外测压等。正常颅内压为70200mmH₂O。颅内压升高可能导致脑疝形成，危及生命，需要及时采取降颅压措施。（三）营养状态评估1.主观全面评定法（SGA）：通过询问患者的饮食摄入情况、体重变化、胃肠道症状等，结合身体检查（如皮下脂肪厚度、肌肉质量等）对患者的营养状态进行综合评估。SGA将营养状态分为良好、轻度营养不良、中度营养不良和重度营养不良。2.实验室指标评估：检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标。血清白蛋白是反映营养状态的常用指标，正常范围为3555g/L。白蛋白水平降低常见于营养不良、肝脏疾病、肾脏疾病等。前白蛋白半衰期较短，更能及时反映近期营养状态的变化。四、治疗原则与措施（一）呼吸支持治疗1.氧疗：对于存在低氧血症的患者，首先应给予氧疗。常用的氧疗方法包括鼻导管吸氧、面罩吸氧等。根据患者的病情和氧合需求，调整吸氧浓度。一般来说，鼻导管吸氧流量为16L/min，面罩吸氧流量为610L/min。2.无创正压通气（NPPV）：适用于轻、中度呼吸衰竭患者，如COPD急性加重期、心源性肺水肿等。NPPV通过面罩或鼻罩向患者气道内施加一定的正压，辅助患者呼吸，改善氧合和通气功能。使用NPPV时，应密切观察患者的病情变化，如呼吸困难是否缓解、氧合指标是否改善等。3.有创机械通气：对于严重呼吸衰竭、经无创通气治疗效果不佳或不能耐受无创通气的患者，应及时进行有创机械通气。气管插管或气管切开是建立人工气道的常用方法。根据患者的病情和呼吸力学特点，选择合适的通气模式（如容量控制通气、压力控制通气、同步间歇指令通气等）和参数（如潮气量、呼吸频率、吸气压力等）。在机械通气过程中，应加强气道管理，包括吸痰、湿化气道等，预防呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。（二）循环支持治疗1.液体复苏：对于休克患者，及时进行液体复苏是纠正组织灌注不足的关键。常用的复苏液体包括晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液等）和胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白等）。在液体复苏过程中，应根据患者的CVP、血压、尿量等指标调整输液速度和输液量，避免过度输液导致肺水肿等并发症。2.血管活性药物应用：根据患者的血压和血流动力学状态，合理使用血管活性药物。常用的血管活性药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺等。多巴胺具有兴奋α、β受体和多巴胺受体的作用，小剂量（<5μg/kg·min）主要兴奋多巴胺受体，增加肾血流量；中等剂量（510μg/kg·min）主要兴奋β受体，增加心肌收缩力和心输出量；大剂量（>10μg/kg·min）主要兴奋α受体，升高血压。去甲肾上腺素主要兴奋α受体，是治疗感染性休克的一线血管活性药物。3.强心药物应用：对于心力衰竭患者，可使用强心药物增强心肌收缩力。常用的强心药物包括洋地黄类药物（如地高辛）和非洋地黄类强心药物（如米力农、氨力农等）。洋地黄类药物通过抑制心肌细胞膜上的Na⁺K⁺ATP酶，增加细胞内钙离子浓度，从而增强心肌收缩力。使用洋地黄类药物时，应注意监测血药浓度，避免发生洋地黄中毒。（三）肾脏替代治疗1.适应证：急性肾损伤患者出现严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，如高钾血症、严重水肿、代谢性酸中毒等；药物或毒物中毒，且伴有肾功能不全或经一般治疗效果不佳；多器官功能障碍综合征合并急性肾损伤等情况，可考虑进行肾脏替代治疗。2.治疗方式间歇性血液透析（IHD）：是最常用的肾脏替代治疗方法之一，通过体外循环装置，将患者的血液引出体外，经过透析器清除体内的代谢废物、多余水分和电解质，纠正酸碱平衡紊乱。IHD一般每周进行23次，每次治疗时间为45小时。连续性肾脏替代治疗（CRRT）：包括连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）等模式。CRRT能够连续、缓慢地清除体内的水分和溶质，对血流动力学影响较小，更适合于病情不稳定的患者，如重症感染、多器官功能障碍综合征合并急性肾损伤等。（四）抗感染治疗1.经验性抗感染治疗：对于疑似感染的患者，在未获得病原学检查结果之前，应根据患者的临床表现、感染部位、可能的病原菌等情况，选择合适的抗菌药物进行经验性治疗。例如，对于社区获得性肺炎患者，可选用头孢菌素类、喹诺酮类等抗菌药物；对于医院获得性肺炎患者，尤其是有多重耐药菌感染高危因素的患者，可选用碳青霉烯类、万古霉素等抗菌药物。2.目标性抗感染治疗：在获得病原学检查结果后，根据病原菌的种类和药敏试验结果，调整抗菌药物的种类和剂量，进行目标性治疗。应尽量选择敏感的抗菌药物，避免使用耐药率高的药物，以提高治疗效果，减少耐药菌的产生。3.抗感染治疗疗程：抗感染治疗疗程应根据患者的病情、病原菌种类、感染部位等因素综合确定。一般来说，轻度感染患者的治疗疗程为57天；中度感染患者的治疗疗程为710天；重度感染患者的治疗疗程可能需要1014天或更长时间。在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，根据治疗反应及时调整治疗方案。（五）营养支持治疗1.肠内营养（EN）：只要患者胃肠道功能允许，应首选肠内营养。EN可以通过鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等途径给予。常用的肠内营养制剂包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型等。开始时应从低剂量、低浓度开始，逐渐增加剂量和浓度，以减少胃肠道不良反应的发生。2.肠外营养（PN）：对于胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养的患者，可采用肠外营养。PN通过静脉途径给予患者所需的营养物质，包括葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质等。在进行肠外营养时，应注意监测患者的血糖、血脂、肝功能等指标，避免发生代谢紊乱等并发症。五、护理要点（一）基础护理1.口腔护理：每日进行23次口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。对于使用机械通气的患者，应特别注意口腔卫生，可选用合适的口腔护理液进行口腔冲洗。2.皮肤护理：定时为患者翻身，每2小时一次，防止压疮的发生。保持皮肤清洁干燥，及时清理患者的排泄物和分泌物。对于长期卧床的患者，可使用气垫床、减压贴等辅助器具，减轻局部皮肤压力。3.泌尿系统护理：对于留置导尿管的患者，应保持导尿管通畅，定期更换尿袋和导尿管。每日进行尿道口护理，预防泌尿系统感染。鼓励患者多饮水，以自然冲洗尿路。（二）病情观察与记录1.密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等情况：及时发现病情变化并报告医生。准确记录患者的出入量，包括输液量、尿量、引流量等，为医生调整治疗方案提供依据。2.观察各种管道的情况：如气管插管、中心静脉导管、导尿管、胃管等，确保管道固定牢固、通畅，防止管道扭曲、受压、堵塞、脱落等情况的发生。同时，应注意观察管道周围有无渗血、渗液、红肿等情况，如有异常应及时处理。（三）心理护理1.ICU患者由于病情严重、环境陌生、与家人分离等原因：容易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。护理人员应加强与患者的沟通交流，关心患者的心理需求，向患者解释病情和治疗措施，增强患者战胜疾病的信心。2.对于意识清醒的患者：可允许家属适当探视，给予患者情感支持。同时，为患者营造安静、舒适的治疗环境，减少外界不良刺激，有助于缓解患者的心理压力。六、转出标准1.生命体征稳定：患者的心率、血压、呼吸、体温等生命体征在正常范围内或接近正常，且持续稳定一段时间（一般为2448小时）。2.