消化内科临床诊疗指南及操作规范

消化内科临床诊疗指南及操作规范一、食管疾病（一）胃食管反流病1.诊断症状评估：典型症状为烧心和反流，部分患者伴有胸痛、吞咽困难、咽部异物感等食管外症状。详细询问症状的发作频率、程度、诱因及缓解因素等。辅助检查胃镜检查：可直接观察食管黏膜病变情况，判断有无食管炎及并发症，同时可取组织进行病理检查，以排除其他疾病。24小时食管pH监测：是诊断胃食管反流病的重要方法，通过记录食管内pH值的变化，了解食管的酸暴露情况，确定反流与症状的关系。食管压力测定：可了解食管下括约肌（LES）的压力及食管体部的蠕动功能，有助于判断有无食管动力障碍。2.治疗一般治疗：改变生活方式，如抬高床头1520cm，避免睡前2小时进食，减少引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘等，避免食用可能诱发反流的食物，如巧克力、咖啡、辛辣食物等。药物治疗抑酸剂：质子泵抑制剂（PPI）是治疗胃食管反流病的首选药物，如奥美拉唑、兰索拉唑等，能有效抑制胃酸分泌，缓解症状，促进食管炎愈合。一般疗程为812周。H₂受体拮抗剂（H₂RA）如西咪替丁、雷尼替丁等，抑酸作用较PPI弱，适用于轻、中度患者。促动力药：如多潘立酮、莫沙必利等，可促进食管和胃的排空，减少反流，常与抑酸剂联合使用。手术治疗：对于药物治疗效果不佳、不愿长期服药或存在严重并发症的患者，可考虑手术治疗，如腹腔镜下胃底折叠术。（二）食管癌1.诊断症状：早期症状多不典型，可表现为吞咽食物时有哽噎感、胸骨后异物感等。中晚期主要症状为进行性吞咽困难，同时可伴有消瘦、乏力、贫血等全身症状。辅助检查胃镜检查：是诊断食管癌的主要方法，可直接观察病变部位、形态，并可取组织进行病理检查，明确诊断。食管钡餐造影：可显示食管黏膜破坏、充盈缺损、管腔狭窄等表现，对判断病变的范围有一定帮助。胸部CT检查：有助于了解食管癌的外侵情况及有无纵隔淋巴结转移，为制定治疗方案提供重要依据。2.治疗手术治疗：是食管癌的主要治疗方法，适用于早期和部分中期患者。手术方式包括根治性手术和姑息性手术，根治性手术可切除肿瘤组织，重建消化道；姑息性手术主要用于缓解吞咽困难等症状。放疗：可用于术前缩小肿瘤体积，提高手术切除率，也可用于术后辅助治疗，降低局部复发率。对于不能手术的患者，放疗可作为主要的治疗手段。化疗：常用的化疗药物有顺铂、氟尿嘧啶等，可与手术、放疗联合应用，提高治疗效果。二、胃部疾病（一）胃炎1.急性胃炎诊断病史：常有明确的病因，如大量饮酒、服用非甾体类抗炎药、应激等。症状：上腹部疼痛、恶心、呕吐等，严重者可出现呕血、黑便等上消化道出血症状。胃镜检查：可见胃黏膜充血、水肿、糜烂等表现，一般在发病后2448小时内进行检查，诊断价值较大。治疗去除病因：停止服用可能损伤胃黏膜的药物，戒酒，积极治疗原发病等。药物治疗：给予抑酸剂（如PPI或H₂RA）、胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁、硫糖铝等），以缓解症状，促进胃黏膜修复。对于有上消化道出血的患者，还需进行止血治疗。2.慢性胃炎诊断症状：多数患者无明显症状，部分患者可出现上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振等消化不良症状。胃镜及病理检查：胃镜检查可观察胃黏膜的病变情况，病理检查有助于明确胃炎的类型及有无幽门螺杆菌（Hp）感染。Hp检测：常用的检测方法有尿素呼气试验、胃镜下快速尿素酶试验等。治疗根除Hp：对于Hp阳性的慢性胃炎患者，应给予根除治疗，常用的治疗方案为质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素，疗程为1014天。对症治疗：根据患者的症状，给予抑酸剂、促动力药、胃黏膜保护剂等药物进行治疗。饮食调整：避免食用辛辣、刺激性食物，规律饮食，戒烟戒酒。（二）消化性溃疡1.诊断症状：上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，疼痛具有周期性、节律性特点。胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经12小时后逐渐缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。部分患者可伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等症状。辅助检查胃镜检查：是诊断消化性溃疡的首选方法，可直接观察溃疡的部位、大小、形态，并可取组织进行病理检查，以排除恶性病变。X线钡餐检查：可见龛影，对诊断有一定帮助，但不如胃镜准确。Hp检测：与慢性胃炎相同，对于明确病因及指导治疗具有重要意义。2.治疗一般治疗：注意休息，避免精神紧张，规律饮食，避免食用刺激性食物。药物治疗根除Hp：治疗方案同慢性胃炎。抑酸治疗：PPI是治疗消化性溃疡的主要药物，能迅速缓解疼痛症状，促进溃疡愈合。疗程一般为胃溃疡68周，十二指肠溃疡46周。胃黏膜保护剂：如铝碳酸镁、枸橼酸铋钾等，可与抑酸剂联合使用，增强治疗效果。手术治疗：对于出现严重并发症（如穿孔、出血、幽门梗阻、癌变等）或经内科治疗无效的患者，可考虑手术治疗。三、肠道疾病（一）炎症性肠病1.溃疡性结肠炎诊断症状：主要症状为腹泻、黏液脓血便、腹痛，病情轻重不等，可伴有发热、消瘦、贫血等全身症状。辅助检查结肠镜检查：是诊断溃疡性结肠炎的重要方法，可直接观察肠黏膜病变情况，取组织进行病理检查，明确诊断及病变程度。钡剂灌肠检查：可见黏膜粗乱、颗粒样改变、多发浅溃疡等表现。实验室检查：血常规可提示贫血，血沉、C反应蛋白等炎症指标可升高。治疗氨基水杨酸制剂：如柳氮磺吡啶、美沙拉嗪等，是治疗轻、中度溃疡性结肠炎的常用药物，可缓解症状，维持病情缓解。糖皮质激素：适用于中、重度活动期患者，能迅速控制炎症，缓解症状。但长期使用有较多不良反应，病情缓解后应逐渐减量。免疫抑制剂：如硫唑嘌呤、环孢素等，用于对糖皮质激素依赖或无效的患者。手术治疗：对于出现严重并发症（如大出血、穿孔、中毒性巨结肠等）或内科治疗无效的患者，可考虑手术治疗。2.克罗恩病诊断症状：腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成等为主要症状，可伴有发热、营养不良等全身症状。辅助检查结肠镜检查：可观察肠道病变情况，病变呈节段性分布，可见纵行溃疡、鹅卵石样改变等。小肠造影：有助于发现小肠病变，了解病变的范围和程度。病理检查：对于诊断及鉴别诊断具有重要意义。治疗药物治疗：与溃疡性结肠炎相似，包括氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等。生物制剂如英夫利昔单抗等，对于传统治疗无效的患者有较好的疗效。手术治疗：主要用于出现肠梗阻、穿孔、大出血等并发症的患者，但术后复发率较高。（二）肠易激综合征1.诊断症状：反复发作的腹痛或腹部不适，伴有排便习惯（频率、性状）改变，症状持续或间歇发作至少3个月。辅助检查：主要用于排除其他器质性疾病，如结肠镜检查、大便常规及潜血检查、腹部超声等。2.治疗一般治疗：建立良好的生活习惯，饮食上避免食用可能诱发症状的食物，如乳制品、麸质等。药物治疗止泻药：如洛哌丁胺、复方地芬诺酯等，可用于腹泻型患者。泻药：如聚乙二醇、乳果糖等，适用于便秘型患者。调节肠道菌群药物：如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等，可改善肠道微生态环境，缓解症状。抗抑郁药：对于伴有精神症状的患者，可适当使用抗抑郁药，如帕罗西汀等。四、肝脏疾病（一）病毒性肝炎1.诊断症状：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸等，部分患者可无症状。辅助检查肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等升高，胆红素可升高，提示肝细胞损伤。病毒学检查：检测各型肝炎病毒标志物，如乙肝五项、丙肝抗体、乙肝病毒DNA、丙肝病毒RNA等，以明确肝炎的类型及病毒复制情况。肝脏超声检查：可了解肝脏的形态、大小、实质回声等情况，判断有无肝硬化等并发症。2.治疗一般治疗：休息，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免饮酒及使用肝毒性药物。抗病毒治疗乙肝：常用的抗病毒药物有恩替卡韦、替诺福韦酯等核苷（酸）类似物，以及干扰素。抗病毒治疗的目标是抑制病毒复制，延缓疾病进展。丙肝：直接抗病毒药物（DAA）的应用使丙肝的治愈率大大提高，疗程一般为1224周。保肝治疗：可使用甘草酸制剂、水飞蓟素等保肝药物，减轻肝细胞炎症，促进肝细胞修复。（二）肝硬化1.诊断症状：代偿期可无明显症状，或仅有乏力、食欲减退等非特异性症状。失代偿期可出现肝功能减退和门静脉高压的表现，如黄疸、腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等。辅助检查肝功能检查：血清白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比例倒置，凝血功能异常。影像学检查：肝脏超声、CT等可显示肝脏形态改变，门静脉增宽，脾大等表现。胃镜检查：可发现食管胃底静脉曲张。2.治疗一般治疗：休息，保证充足的热量和蛋白质摄入，避免食用粗糙、坚硬的食物。病因治疗：如抗病毒治疗（针对乙肝、丙肝肝硬化）、戒酒（针对酒精性肝硬化）等。对症治疗腹水治疗：限制钠、水摄入，使用利尿剂（如螺内酯、呋塞米等），必要时可进行腹腔穿刺放液、腹水浓缩回输等治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血治疗：可使用生长抑素、奥曲肽等药物降低门静脉压力，内镜下止血（如套扎、硬化剂注射等），必要时进行手术治疗。肝性脑病治疗：去除诱因，减少肠道氨的产生和吸收，使用降氨药物（如门冬氨酸鸟氨酸等）。五、胰腺疾病（一）急性胰腺炎1.诊断症状：突发上腹部疼痛，疼痛剧烈，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状。辅助检查血、尿淀粉酶：发病后数小时血淀粉酶开始升高，24小时达高峰，持续35天；尿淀粉酶升高较晚，持续时间较长。血脂肪酶：发病后2472小时开始升高，持续710天，对诊断急性胰腺炎的特异性较高。腹部CT检查：是诊断急性胰腺炎的重要方法，可显示胰腺肿胀、渗出、坏死等情况，判断病情的严重程度。2.治疗禁食、胃肠减压：减少胃酸分泌，减轻胰腺负担。补液治疗：维持水、电解质平衡，补充血容量。抑制胰腺分泌：使用生长抑素或其类似物（如奥曲肽），可抑制胰腺的外分泌功能。抗感染治疗：对于胆源性胰腺炎或伴有感染的患者，应给予抗生素治疗。手术治疗：对于出现胰腺坏死感染、胰腺脓肿等并发症的患者，可考虑手术治疗。（二）慢性胰腺炎1.诊断症状：反复发作的上腹部疼痛，可伴有消化不良、脂肪泻、糖尿病等症状。辅助检查影像学检查：腹部CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）等可显示胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩等病变。胰腺功能检查：如胰酶测定、粪便脂肪测定等，可了解胰腺的外分泌功能。2.治疗病因治疗：去除病因，如戒酒、治疗胆石症等。止痛治疗：可使用非甾体类抗炎药、弱阿片类药物等缓解疼痛症状。补充胰酶：对于有脂肪泻的患者，给予胰酶制剂，改善消化功能。手术治疗：对于疼痛严重、内科治疗无效的患者，可考虑手术治疗。六、诊疗操作规范（一）胃镜检查1.适应证：有上消化道症状，怀疑食管、胃、十二指肠病变；原因不明的上消化道出血；需要随访观察的病变（如溃疡、肿瘤等）；需要内镜下治疗的患者。2.禁忌证：严重心肺疾病、休克、昏迷、食管、胃、十二指肠穿孔急性期、精神疾病不能配合者等。3.操作前准备：向患者解释检查目的、方法及可能出现的不适，取得患者配合。患者需禁食68小时，签署知情同意书。检查前可给予咽部局部麻醉剂。4.操作过程：患者取左侧卧位，头稍后仰，松开领口及腰带。医生将胃镜经口腔插入食管、胃、十二指肠，观察黏膜病变情况，必要时可取组织进行病理检查或进行内镜下治疗。5.操作后注意事项：检查后禁食2小时，待咽部麻醉作用消失后再进食。告知患者可能出现咽部不适、腹痛等症状，一般可自行缓解。如出现剧烈腹痛、呕血、黑便等情况，应及时就医。（二）结肠镜检查1.适应证：原因不明的下消化道出血、慢性腹泻、便秘、腹部肿块、低位肠梗阻等；需要随访观察的肠道病变；需要内镜下治疗的患者。2.禁忌证：严重心肺功能不全、肠道急性炎症、怀疑肠穿孔、精神疾病不能配合者等。3.操作前准备：向患者解释检查目的、方法及注意事项，取得患者配合。患者需在检查前12天进少渣饮食，检查前一天晚上服用泻药进行肠道准备，直至排出清水样便。签署知情同意书。4.操作过程：患者取左侧卧位，医生将结肠镜经肛门插入直肠、结肠，观察肠黏膜病变情况，必要时可取组织进行病理检查或进行内镜下治疗。5.操作后注意事项：检查后患者需休息片刻，观察有无腹痛、便血等情况。如无特殊情况，可进少量流食。如出现剧烈腹痛、腹胀、便血等情况，应及时就医。（三）