心理咨询服务合同标准版

甲方（来访者）：______________________通讯地址：______________________联系邮箱：______________________乙方（心理咨询机构/执业咨询师）：______________________资质证明编号：______________________（机构填统一社会信用代码，个人填执业证书编号）通讯地址：______________________联系邮箱：______________________双方经平等协商，就心理咨询服务事宜达成如下约定，以保障服务规范开展，维护双方合法权益：一、服务内容与形式乙方为甲方提供个体心理咨询服务，服务围绕甲方的心理困惑、情绪调节、认知优化等需求展开。具体服务形式、频率与时长如下：服务形式：□面对面咨询□远程视频咨询（需双方确认适用）；服务频率：每周____次/每两周____次；单次时长：约____分钟；服务周期：自____年____月____日起至____年____月____日止（或服务总次数为____次）。乙方将结合心理学专业方法（如认知行为疗法、精神分析取向等）制定个性化咨询方案，每次咨询前做好准备，过程中保持专业态度，及时反馈进展并调整方案（如需）。甲方应配合完成必要的心理测评、作业练习等辅助工作（如适用）。二、服务费用与支付1.服务费用总计人民币____元（大写：____________________），包含咨询服务费、方案设计费，不含第三方额外费用（如测评工具版权费、转介费等，如有需另行协商）。2.支付方式：首期费用：甲方于首次咨询前____日支付人民币____元；后续费用：按【每次咨询后当日/每____次咨询完成后____日内】支付，款项汇至乙方指定账户（账户信息：____________________）。3.退费说明：若甲方因自身原因提前终止服务，已付费用扣除已服务金额及合理成本后退还；若乙方原因无法继续服务，全额退还未服务对应费用。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务权利：要求乙方提供与其资质相符的专业服务；了解咨询方案的目标、方法及预期效果；对服务质量提出异议并协商调整。义务：如实提供个人心理状况、成长经历等信息，无故意隐瞒或虚假陈述；按约定及时支付费用；遵守咨询设置（如时间、地点、保密要求等），如需变更咨询时间，提前____小时通知乙方（特殊情况除外）。（二）乙方权利与义务权利：要求甲方如实提供咨询所需信息，配合咨询过程；按约定收取服务费用；在甲方严重违反咨询设置、威胁人身安全时，可暂停或终止服务（提前告知理由，紧急情况除外）。义务：遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，严格保护甲方隐私；确保服务由具备资质的咨询师提供（机构需明确咨询师资质）；发现甲方存在自伤、伤人风险或超出咨询范围的情况时，及时告知并提供合理建议（如转介医疗机构）。四、保密条款乙方对咨询中知悉的甲方个人信息、心理状态、咨询内容等严格保密，未经书面同意，不得向任何第三方披露（法律法规要求或本合同约定除外）。保密例外：1.甲方存在对自身或他人的即时安全风险，乙方为履行保护义务需向相关方披露必要信息；2.因法律程序要求（如法院传票、公安调查），乙方需提供信息（尽量隐去可识别身份细节）；3.乙方为专业督导或学术研究使用案例时，需先匿名化处理（去除可识别信息），且相关人员需签署保密协议。五、违约责任1.甲方未按约定支付费用，每逾期一日按未付金额的____%支付违约金；逾期超____日，乙方有权暂停服务，直至费用结清（暂停期不计入服务周期）。2.甲方故意提供虚假信息或严重违反咨询设置（如多次无故迟到、干扰进程），乙方书面通知后可终止服务，已收费用不予退还，甲方还应赔偿乙方合理损失（如督导、时间成本）。3.乙方违反保密义务或未按专业规范服务，甲方有权要求停止违约、退还对应费用，并赔偿精神或经济损失（以实际损失为准）。4.因不可抗力（如自然灾害、政府强制）无法履约的，双方及时通知并协商调整或解除合同，互不担责。六、争议解决双方争议先友好协商；协商不成，任何一方可向乙方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼（或约定仲裁机构，如“提交XX仲裁委员会仲裁”）。七、其他约定1.本合同自双方签字（或盖章）生效，一式两份，双方各执一份，具有同等效力。2.未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。3.服务终止情形：双方协商一致；咨询目标达成（乙