(2025年)住院医师心血管内科出科考试试题附答案

(2025年)住院医师心血管内科出科考试试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，因“活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。查体：BP110/70mmHg，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下3cm，质软，双下肢凹陷性水肿（++）。该患者最可能的心力衰竭类型是：A.射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）B.射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）C.射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）D.急性右心衰竭答案：C解析：患者有慢性全心衰竭表现（双肺湿啰音提示左心衰竭，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿提示右心衰竭），心界扩大常提示心室重构，结合收缩期杂音（可能为二尖瓣反流，继发于左室扩大），更符合HFrEF特点。HFpEF多表现为左室舒张功能障碍，心腔大小正常或偏小。2.患者突发心悸2小时，心电图示：P波消失，代之以大小不等、形态各异的f波，频率380次/分，RR间期绝对不齐，心室率150次/分。首选的紧急处理措施是：A.静脉注射胺碘酮150mg（10分钟）B.同步电复律（100-200J）C.口服美托洛尔25mgD.静脉注射毛花苷丙0.4mg答案：D解析：房颤伴快速心室率（＞110次/分）且血流动力学稳定时，首选控制心室率，毛花苷丙（西地兰）适用于合并心力衰竭的患者；胺碘酮可用于控制心室率或转复，但起效较慢；电复律适用于血流动力学不稳定（如低血压、心绞痛、肺水肿）的情况；口服药物起效慢，不适合紧急处理。3.关于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的溶栓治疗，下列哪项错误？A.发病12小时内无禁忌证者可考虑溶栓B.年龄＞75岁者需谨慎，可减量使用rt-PAC.溶栓成功的间接指标包括胸痛2小时内基本消失D.溶栓后需常规肝素抗凝48小时答案：D解析：溶栓后是否常规抗凝需根据溶栓药物类型：尿激酶/链激酶溶栓后，因不特异性激活纤维蛋白，出血风险较高，一般不常规抗凝；rt-PA等特异性纤溶酶原激活剂溶栓后，需联合肝素抗凝（维持活化部分凝血活酶时间APTT1.5-2倍），但并非“常规48小时”，需根据患者情况调整。4.高血压急症患者（血压220/130mmHg，伴意识模糊）的初始降压目标是：A.30分钟内降至160/100mmHg左右B.2小时内降至140/90mmHg以下C.6小时内降至正常范围D.立即降至180/110mmHg以下答案：A解析：高血压急症需快速但谨慎降压，初始目标为30-60分钟内将平均动脉压（MAP）降低不超过25%，或降至160/100-110mmHg（若患者可耐受且临床情况稳定），避免过度降压导致脑、肾等器官灌注不足。5.患者女性，55岁，发作性胸骨后闷痛3天，每次持续5-10分钟，含服硝酸甘油可缓解。心电图静息时正常，发作时V3-V5导联ST段压低0.15mV。心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.02ng/mL（正常＜0.04）。最可能的诊断是：A.稳定型心绞痛B.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）C.变异型心绞痛D.不稳定型心绞痛（UA）答案：D解析：患者胸痛发作频率增加（3天内新发），静息心电图正常，发作时ST段压低（缺血表现），cTnI未超过正常上限（排除NSTEMI），符合UA诊断。稳定型心绞痛为劳力性、发作频率/程度稳定；变异型心绞痛多表现为ST段抬高；NSTEMI需cTn升高。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些是慢性心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的禁忌证？A.支气管哮喘急性发作期B.窦性心动过缓（心率50次/分）C.心功能Ⅳ级（NYHA）未控制的液体潴留D.二度Ⅱ型房室传导阻滞答案：ABCD解析：β受体阻滞剂禁用于支气管痉挛性疾病急性发作期、严重心动过缓（静息心率＜50次/分）、二度及以上房室传导阻滞（无起搏器保护）、心源性休克、急性心衰（血流动力学不稳定）。NYHAⅣ级患者需待液体潴留控制（体重稳定、无明显水肿）后小剂量起始。2.关于主动脉夹层的诊断，正确的是：A.突发剧烈胸背部撕裂样疼痛是典型症状B.增强CT是首选确诊方法C.DeBakeyⅠ型累及升主动脉及降主动脉D.血压正常或降低提示心包填塞可能答案：ABCD解析：主动脉夹层典型表现为突发撕裂样疼痛，可向背部放射；增强CT（CTA）敏感性＞95%，为首选；DeBakeyⅠ型：破口在升主动脉，累及主动脉弓及降主动脉；若患者血压降低需警惕心包填塞（夹层破入心包）或低血容量（夹层破裂出血）。3.下列哪些药物可用于治疗心房颤动的长期抗凝？A.达比加群酯B.利伐沙班C.华法林D.阿司匹林答案：ABC解析：非瓣膜性房颤抗凝首选新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）或华法林（INR2.0-3.0）；阿司匹林仅用于不能耐受抗凝的低危患者（CHA₂DS₂-VASc评分=0分男性/1分女性），但目前指南不推荐常规使用。4.急性左心衰竭的治疗措施包括：A.坐位，双腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min）C.静脉注射呋塞米20-40mgD.静脉滴注去甲肾上腺素维持血压答案：ABC解析：急性左心衰治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善通气、增强心肌收缩。去甲肾上腺素为血管收缩剂，会增加后负荷，仅用于合并心源性休克且对容量复苏无反应时，一般不作为常规。5.扩张型心肌病的典型超声心动图表现包括：A.左心室扩大（LVEDD＞55mm）B.室壁弥漫性运动减弱C.左室射血分数（LVEF）＜40%D.二尖瓣前叶SAM征答案：ABC解析：扩张型心肌病以心腔扩大（尤其是左室）、心肌收缩功能减退为特征，超声示室壁运动弥漫性减弱，LVEF降低；SAM征（收缩期二尖瓣前叶前移）见于肥厚型心肌病。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治疗方式及各自的适应症。答案：STEMI再灌注治疗包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗。（1）PCI：①直接PCI：发病12小时内（尤其是3小时内）、合并心源性休克或心力衰竭（无论时间）、溶栓禁忌证者首选；②补救PCI：溶栓失败（30分钟后ST段未回落＞50%、仍有胸痛/血流动力学不稳定）；③溶栓后PCI（易化PCI）：目前不推荐常规使用，仅用于高危患者。（2）溶栓治疗：①发病12小时内（最佳＜3小时）、无禁忌证且无法在120分钟内完成PCI；②年龄≤75岁（＞75岁需权衡出血风险，可减量溶栓）；③就诊至球囊扩张（D2B）时间＞120分钟时优先溶栓。2.简述NYHA心功能分级与Killip分级的区别。答案：①适用人群：NYHA用于慢性心力衰竭，评估日常活动耐量；Killip用于急性心肌梗死后急性心衰，评估严重性。②分级标准：NYHA：Ⅰ级（日常活动无不适）、Ⅱ级（日常活动轻度受限）、Ⅲ级（低于日常活动即受限）、Ⅳ级（静息状态下仍有症状）。Killip：Ⅰ级（无肺部啰音）、Ⅱ级（肺部啰音＜1/2肺野）、Ⅲ级（肺部啰音≥1/2肺野或肺水肿）、Ⅳ级（心源性休克）。③临床意义：NYHA反映长期心功能状态，指导慢性心衰治疗；Killip预测AMI患者短期预后（Ⅰ级死亡率＜5%，Ⅳ级＞50%）。3.简述β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用原则。答案：①适应症：所有HFrEF（LVEF≤40%）且病情稳定（无液体潴留、体重稳定）的患者，除非有禁忌证。②起始时机：在利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂基础上使用，从小剂量开始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd）。③滴定原则：每2-4周倍增剂量，目标剂量为指南推荐的靶剂量（如美托洛尔缓释片200mgqd）或最大耐受剂量（静息心率55-60次/分）。④注意事项：避免用于急性心衰（血流动力学不稳定）、支气管哮喘急性发作、严重心动过缓（＜50次/分）或房室传导阻滞（无起搏器）。4.高血压合并糖尿病患者的降压目标及首选药物是什么？请简述理由。答案：①降压目标：一般为＜130/80mmHg（若年龄＞65岁或存在严重冠心病，可放宽至＜140/90mmHg）。②首选药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。③理由：ACEI/ARB可改善胰岛素抵抗，减少尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病进展；同时具有心肾保护作用，降低糖尿病患者心血管事件风险。5.简述阵发性室上性心动过速（PSVT）的急诊处理流程。答案：①评估血流动力学：若出现低血压、心绞痛、意识障碍，立即同步电复律（50-100J）。②血流动力学稳定者：首选迷走神经刺激（如Valsalva动作、颈动脉窦按摩）；无效则静脉用药：-腺苷（6mg快速静推，无效可递增至12mg）：起效快（半衰期＜10秒），适用于无哮喘者；-维拉帕米（5mg静推，10分钟后可重复）或地尔硫䓬；-普罗帕酮（70mg静推，10分钟后可重复）：适用于无器质性心脏病者；-合并心功能不全者首选毛花苷丙（0.4mg静推）。③预防复发：频繁发作者可长期口服β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或导管消融（根治首选）。四、病例分析题（15分）患者男性，62岁，因“持续性胸骨后疼痛4小时”急诊入院。4小时前无诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴恶心、呕吐（胃内容物），大汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）无缓解。既往有“高血压病”10年（最高160/100mmHg，未规律服药），“2型糖尿病”5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。吸烟史30年（20支/日），无饮酒史。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V2导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04）。心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25）。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（5分）2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？（4分）3.需进一步完善哪些检查？（3分）4.请写出急性期的治疗原则。（3分）答案：1.初步诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。诊断依据：①症状：持续性胸骨后压榨样疼痛＞30分钟，硝酸甘油无效；②心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（对应下壁），V1-V2导联ST段压低（可能为对应性改变）；③心肌损伤标志物：cTnI显著升高（＞99th百分位），CK-MB升高；④危险因素：高血压、糖尿病、吸烟史。2.鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：胸痛时间＜30分钟，cTn正常，本例cTn升高可排除；②主动脉夹层：多为撕裂样疼痛，可向背部放射，双侧血压不对称，本例心电图有ST段抬高不支持；③急性肺栓塞：多有胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，心电图多表现为SⅠQⅢTⅢ，本例无呼吸急促，心电图为下壁ST段抬高不支持；④急腹症（如急性胰腺炎、胃穿孔）：多有腹痛、压痛，心电图无ST段抬高，本例以胸骨后痛为主，心肌酶升高可排除。3.进一步检查：①冠状动脉造影（明确病变血管及严重程度，指导PCI）；②超声心动图（评估室壁运动、LVEF，排除室壁瘤、附壁血栓）；③血常规、凝血功能（评估出血风险，指导抗凝/抗血小板）；④肝肾功能、血糖（调整药物剂量）；⑤NT-proBNP（评估心功能）。4.急性期治疗原则：①再灌注治疗：立即行直接PCI（发病4小时内，属黄金时间窗），若无条件PCI则静脉溶栓（如rt-PA50mg