医疗外带药品知情同意书标准范本

鉴于患者诊疗需要，因________________（如“医院药品供应临时调整”“患者特殊治疗安排”等具体原因），需将药品外带至院外使用。为保障患者用药安全，明确双方权利义务，特签订本知情同意书，相关内容如下：一、患者基本信息患者姓名：________________年龄：________________病历号：________________诊断：________________外带药品原因：________________二、外带药品基本信息本次外带药品信息如下：1.药品名称：________________|剂型：________________|规格：________________2.数量：________________|用法用量：________________（如“口服，每日3次，每次1片”“皮下注射，每周2次，每次0.5ml”等）3.有效期：至________________|储存条件：________________（如“常温（10-30℃）保存”“冷藏（2-8℃），避免冻结”“避光、密封保存”等）三、外带药品相关风险告知您（及家属）需知晓，外带药品使用过程中可能存在以下风险：1.药品质量风险：药品外带后，若储存环境（温度、湿度、光照等）不符合要求，可能导致药品变质、失效，影响治疗效果，甚至引发不良反应。2.用药安全风险：院外使用时，若未严格遵循医嘱（如漏服、过量服用、擅自调整剂量/疗程、与其他药物/食物不当联用等），可能出现过敏反应、病情反复/加重、药物中毒、脏器功能损害等不良后果。3.病情观察风险：院外治疗期间，若未及时观察症状变化（如症状无改善、加重或出现新症状）、未按要求复诊，可能延误病情评估与治疗方案调整，增加疾病进展风险。四、患者（家属）须知与责任1.您（或家属）已充分了解外带药品的风险，自愿选择将药品外带院外使用，并承诺严格按照医师、药师指导的用法用量、疗程及储存条件使用药品。2.用药过程中，若出现不适（如皮疹、恶心呕吐、头晕乏力等）或病情异常变化，请立即停药并联系医师（联系电话：________________），或前往就近医疗机构就诊。3.外带药品的质量责任界定：医院仅对药品发放时的质量负责；外带后因储存、使用不当导致的药品质量问题及相关后果，由患者（家属）自行承担。五、医院说明1.医师已根据患者病情评估外带药品的必要性，并向您（家属）详细说明用药方案及风险；药师已对药品发放进行核对，确保药品信息准确。2.若后续因外带药品产生纠纷，应遵循法律规定及医疗纠纷处理流程，通过协商、调解或诉讼等合法途径解决。六、确认与签署本人（患者/家属，与患者关系：________________）已仔细阅读并完全理解本知情同意书的全部内容，清楚知晓外带药品的风险及自身责任，自愿选择外带药品并承担相应后果。患者（家属）签名：________________|日期：______年____月____日经治医师签名：________________|日期：______年____月____日药师核对签名：________________|日期：______年____月____日说明本知情同意书旨在明确外