2025年保险核保考试题及答案

2025年保险核保考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.被保险人张某，男性，45岁，身高175cm，体重92kg，无既往病史，投保某重疾险（标准体费率对应BMI≤27）。其BMI计算结果及核保结论最可能为：A.BMI=29.9，加费承保B.BMI=30.2，延期至体重控制后C.BMI=29.1，标准体承保D.BMI=30.8，拒保答案：A解析：BMI=体重（kg）/身高（m）²=92/(1.75×1.75)=92/3.0625≈29.9。根据行业核保惯例，BMI28-30通常加费50%-100%，30以上可能延期或拒保，本题BMI未超30，故最可能加费承保。2.被保险人李某投保百万医疗险时，健康告知中“过去2年内是否接受过医学检查（包括体检）”勾选“否”，但核保发现其6个月前因头晕做过头部CT（结果未见异常）。以下处理方式正确的是：A.以“未如实告知”为由拒保B.视为告知瑕疵，正常承保C.要求补充CT报告，根据结果评估D.直接加费50%答案：C解析：头部CT属于“过去2年内医学检查”，李某未如实告知，但检查结果无异常，核保应要求补充报告以确认无潜在风险，而非直接拒保或加费。3.某被保险人职业为“建筑施工工地塔吊司机”，根据2025年《保险行业职业分类标准（修订版）》，其职业风险等级最可能为：A.1类（低风险）B.3类（中等风险）C.5类（高风险）D.6类（极高风险）答案：C解析：塔吊司机虽属建筑行业，但工作环境固定于操作室，无高空直接作业（如架子工为6类），2025年修订标准将其调整为5类（高风险），需额外加费或限制保额。4.被保险人王某，30岁，无固定职业，年收入8万元，投保终身寿险保额300万元。核保应重点关注：A.其是否有赌博、高利贷等不良记录B.保额与年收入的倍数（37.5倍）是否合理C.过去1年银行流水是否与收入声明匹配D.以上均需关注答案：D解析：财务核保需综合评估投保动机（不良记录）、保额合理性（通常不超过年收入20-30倍）、收入真实性（银行流水验证），三者缺一不可。5.被保险人陈某投保重疾险，体检报告显示空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1），糖化血红蛋白6.8%（参考值4-6）。核保最可能的结论是：A.标准体承保B.加费承保（糖尿病前期）C.延期至确诊是否为糖尿病D.拒保（已达糖尿病诊断标准）答案：C解析：空腹血糖≥7.0或糖化血红蛋白≥6.5符合糖尿病诊断标准，但需排除应激性升高，核保通常要求复查确认是否为持续性异常，故延期。6.财务核保中“经济必要性原则”主要指：A.被保险人收入需覆盖保费支出B.保额应与被保险人死亡/失能导致的经济损失匹配C.投保人需提供资产证明以证明支付能力D.避免超额投保引发道德风险答案：B解析：经济必要性原则核心是保额需反映被保险人对家庭的经济贡献，避免“保险利益”虚化，例如家庭主妇的寿险保额应参考其家务劳动替代成本。7.某短期健康险条款约定等待期90天，被保险人在投保后第85天因阑尾炎住院。核保应如何处理？A.赔付，因等待期未届满但疾病非投保前已患B.拒赔，等待期内发生的疾病不承担责任C.部分赔付，按比例承担医疗费用D.延期至等待期结束后评估答案：B解析：短期健康险等待期内（无论是否届满）发生的疾病，即使与投保前无关，保险公司通常不承担赔偿责任，以防止逆选择。8.被保险人赵某，其母亲50岁确诊乳腺癌，姐姐48岁确诊乳腺癌，赵某35岁投保重疾险（含乳腺癌责任）。核保最可能的结论是：A.标准体承保B.除外乳腺癌责任C.加费50%D.拒保答案：B解析：一级亲属（母亲、姐妹）有2例乳腺癌病史，属于遗传性乳腺癌高风险（如BRCA1/2基因突变可能），核保通常除外乳腺癌责任，而非直接拒保或加费。9.被保险人孙某投保一年期意外险后，职业从“办公室文员”（1类）变更为“货车司机（长途）”（4类），未通知保险公司。3个月后因交通事故受伤申请理赔。保险公司应：A.全额赔付，职业变更不影响意外险责任B.按原职业费率与新职业费率的比例赔付C.拒赔，因未履行职业变更通知义务D.赔付，但扣除因职业变更增加的保费差额答案：B解析：根据《保险法》及行业惯例，投保人未通知职业变更但事故与新职业相关，保险公司可按原保费与新职业保费的比例赔付（如原保费100元，新职业需200元，则赔付50%）。10.医疗险核保中“既往症”的认定不包括：A.投保前已确诊但未治疗的疾病B.投保前症状明显但未确诊的疾病C.投保前体检异常但医生未建议治疗的指标D.投保后新发现的疾病答案：D解析：既往症指投保前已存在或已有症状的疾病，投保后新发疾病不属于既往症。二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.以下属于核保核心要素的有：A.被保险人健康状况B.投保动机合理性C.保险金额适当性D.投保人支付能力答案：ABCD解析：核保需从风险（健康、职业）、道德（投保动机）、财务（保额、支付能力）多维度评估。2.被保险人健康告知“过去1年是否住院”勾选“否”，但核保发现其3个月前因肺炎住院3天（已治愈）。可能的处理方式包括：A.下发补充告知问卷，要求提供住院病历B.以未如实告知为由解除合同C.若病历显示无后遗症，正常承保D.加费5%-10%作为风险补偿答案：ACD解析：未如实告知需判断是否“足以影响承保决定”，肺炎已治愈通常不构成重大不实告知，故不直接解除合同。3.财务核保需关注的内容包括：A.被保险人负债情况（如房贷、车贷）B.投保人保费支出占家庭收入比例（通常≤20%）C.投保人与被保险人的保险利益关系D.被保险人过去5年的收入稳定性答案：ABCD解析：财务核保需验证收入真实性（稳定性）、保费支付能力（比例）、负债影响（偿债能力）及保险利益（防止道德风险）。4.以下属于高风险职业核保措施的有：A.限制最高保额（如不超过50万元）B.附加职业责任免除条款（如特定工种事故不赔）C.按职业风险等级加费（如5类职业加费100%）D.要求提供职业资格证书（如电工证、高空作业证）答案：ABCD解析：高风险职业核保常通过限额、加费、免责条款、资质验证等方式控制风险。5.少儿险核保的特殊关注点包括：A.出生时情况（如早产、低体重）B.生长发育指标（如身高、体重百分位）C.监护人投保动机（如是否为隔代投保）D.家族遗传病史（如父母是否有糖尿病、高血压）答案：ABCD解析：少儿核保需关注先天因素（出生情况）、发育状况、投保关系（防止道德风险）及遗传倾向（家族病史）。三、案例分析题（共65分）（一）案例1（25分）被保险人：王某，男，48岁，企业中层管理人员，年收入30万元。投保需求：终身重疾险，保额150万元（年交保费4.2万元，缴费20年）。健康告知：过去1年体检：血压155/95mmHg（参考值＜140/90），甘油三酯2.8mmol/L（参考值＜1.7），其余正常；既往史：5年前诊断为“原发性高血压”，目前规律服用“氨氯地平”（每日1片），血压控制在145/90mmHg左右；生活习惯：吸烟（每日10支，持续20年），偶尔饮酒（每周1-2次，每次白酒约50ml）。核保需补充哪些资料？可能的核保结论及依据是什么？答案：需补充资料：1.近3个月血压监测记录（每日早晚测量值，观察控制稳定性）；2.高血压相关并发症检查报告（如心电图、肾功能、眼底检查，排除靶器官损害）；3.甘油三酯复查报告（确认是否为持续性升高，或与近期饮食相关）；4.吸烟史详细情况（如是否尝试戒烟，烟龄20年的累积焦油摄入量）。核保结论及依据：1.高血压评估：王某为原发性高血压2级（收缩压140-159或舒张压90-99），服用单一药物控制，血压未达标（目标＜140/90），存在心脑血管风险；2.血脂异常：甘油三酯2.8属轻度升高（2.3-5.6为边缘升高），需结合复查结果判断是否为代谢综合征；3.吸烟影响：20年烟龄（每日10支，包年数=20×10/20=10包年），吸烟是动脉粥样硬化的独立危险因素，增加心梗、脑卒中等重疾风险；4.综合结论：最可能加费承保（加费幅度约50%-80%），若存在靶器官损害（如心电图显示左室肥厚）则可能延期或除外心脑血管责任；若血压控制稳定且无并发症，可能加费50%；若复查甘油三酯仍高，加费幅度上调至80%。（二）案例2（20分）被保险人：李某，女，28岁，全职妈妈，无收入，丈夫年收入50万元，家庭年支出25万元（含房贷12万元）。投保需求：定期寿险（保至60岁），保额200万元，投保人（丈夫）年交保费6000元。核保需重点关注哪些风险点？可能的核保结论是什么？答案：重点关注风险点：1.保险利益：李某为全职妈妈，其寿险保额需符合“经济必要性”——需评估其家务劳动的经济价值（如育儿、家务的市场替代成本，通常参考当地家政、育儿嫂年均费用，假设为10万元/年，保至60岁则保额约10×32=320万元，200万元在合理范围内）；2.投保人支付能力：年交保费6000元占家庭年收入（50万）的1.2%，远低于20%的警戒线，支付能力充足；3.投保动机：李某无收入，丈夫作为投保人需排除道德风险（如是否存在婚姻矛盾、债务纠纷等），需核查夫妻关系证明（如结婚证）及投保人征信记录；4.健康状况：李某虽为全职妈妈，但需关注其生育史（如是否有妊娠并发症）、当前健康（如是否有慢性疾病），需补充近期体检报告（如未体检可要求标准体问卷）。核保结论：若李某健康状况良好（无重大疾病史，生育无并发症），且投保动机合理（夫妻关系正常，无不良记录），则最可能标准体承保；若存在轻微健康异常（如甲状腺结节1级），可能加费5%-10%；若发现夫妻关系紧张或投保人有大额负债（如除房贷外还有50万网贷），则需进一步调查，可能延期或拒保。（三）案例3（20分）被保险人：张某，男，6岁，早产儿（胎龄34周，出生体重2.2kg），现身高110cm（同年龄男孩第25百分位），体重18kg（第50百分位）。投保需求：百万医疗险（0免赔，保额200万）。健康告知：出生史：早产儿，出生后住NICU7天（诊断“新生儿呼吸窘迫综合征”，已治愈）；既往史：1岁时因“支气管肺炎”住院5天，3岁时因“食物过敏（鸡蛋）”出现皮疹（未住院）；家族史：父亲有“过敏性鼻炎”，母亲有“甲状腺功能减退”（规律服药，控制良好）。核保需关注哪些特殊点？可能的核保结论是什么？答案：需关注的特殊点：1.早产相关风险：胎龄34周（属于晚期早产），需评估神经发育、呼吸系统后遗症（如是否有反复喘息、运动发育迟缓），目前身高在第25百分位（正常范围3-97百分位），体重第50百分位，发育达标；2.新生儿期病史：NICU住院7天治疗呼吸窘迫综合征，需确认是否遗留支气管肺发育不良（BPD），需补充近期肺功能检查（如无检查可要求儿保医生评估）；3.既往疾病：支气管肺炎已治愈（无反复感染史），食物过敏（鸡蛋）仅表现为皮疹（无严重过敏反应如喉头水肿），需关注是否已脱敏（如目前是否可少量食用鸡蛋