(2025年)心血管内科学医学高级职称(副高)一试题附答案

(2025年)心血管内科学医学高级职称(副高)一试题附答案一、单选题（每题1分，共20题）1.患者男性，68岁，因“突发胸痛3小时”入院，心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I0.8ng/mL（正常＜0.04）。既往有2型糖尿病史10年，规律服用二甲双胍。急诊冠脉造影提示前降支近段100%闭塞。此时最优先的治疗措施是：A.立即静脉注射尿激酶150万U溶栓B.急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.静脉推注替罗非班后观察D.口服负荷剂量氯吡格雷300mg+阿司匹林300mg答案：B解析：患者为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病3小时处于再灌注治疗黄金窗，且具备直接PCI条件（急诊造影已明确闭塞），根据2023年ESCSTEMI指南，直接PCI为首选再灌注策略，优于溶栓治疗（尤其合并糖尿病时溶栓出血风险更高）。2.关于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），下列哪项描述错误：A.左室射血分数（LVEF）≥50%B.常合并高血压、肥胖、房颤等危险因素C.利尿剂是控制容量负荷的核心药物D.沙库巴曲缬沙坦可显著降低全因死亡率答案：D解析：2024年ACC/HF指南更新指出，沙库巴曲缬沙坦在HFrEF（LVEF＜40%）中明确获益，但HFpEF患者中其降低死亡率的证据不足（PARAGON-HF研究未达主要终点）。HFpEF治疗仍以控制血压、管理房颤、利尿为主。3.患者女性，52岁，阵发性心悸2年，加重1周。动态心电图示：阵发房颤（最长持续4小时），平均心室率88次/分，最短RR间期0.42秒。超声心动图示左房内径42mm，LVEF60%。CHA₂DS₂-VASc评分2分，HAS-BLED评分1分。首选抗凝方案为：A.华法林（INR2.0-3.0）B.达比加群110mgbidC.利伐沙班15mgqdD.阿司匹林100mgqd答案：B解析：患者为女性，CHA₂DS₂-VASc=2分（女性+年龄≥65岁），需抗凝治疗。HAS-BLED=1分（无高危因素），新型口服抗凝药（NOAC）优于华法林。达比加群110mgbid在房颤患者中出血风险低于150mgbid，且该患者左房内径42mm（未显著增大），110mg剂量足够；利伐沙班15mg适用于CrCl30-50ml/min患者（本例未提及肾功能异常，默认正常时应为20mgqd）。4.高血压合并慢性肾脏病（CKD3期，eGFR45ml/min/1.73m²）患者，血压目标值应为：A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜125/75mmHg答案：A解析：2023年《中国高血压防治指南》推荐，CKD患者（无论是否合并糖尿病）血压目标为＜130/80mmHg，以延缓肾功能进展；但eGFR＜30ml/min时需个体化，避免过度降压导致肾灌注不足。5.患者男性，75岁，因“活动后气促1月”就诊。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。超声心动图示：右房右室扩大，室间隔左移，LVEF55%，估测肺动脉收缩压（PASP）58mmHg。最可能的诊断是：A.缺血性心肌病B.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）C.扩张型心肌病D.高血压性心脏病答案：B解析：患者以右心衰竭为主要表现，LVEF正常，PASP≥50mmHg（中重度肺动脉高压），结合老年男性，需优先考虑CTEPH（常表现为隐匿性右心衰竭，无左心或肺部基础疾病）。缺血性心肌病、扩心病、高心病均以左心扩大或LVEF降低为特征。二、多选题（每题2分，共15题）1.急性ST段抬高型心肌梗死患者，发病12小时内出现心室颤动，正确的处理措施包括：A.立即非同步电除颤（200J起始）B.电除颤后立即继续胸外按压C.静脉推注胺碘酮300mgD.纠正电解质紊乱（尤其血钾≥4.0mmol/L）E.若反复发作，可考虑植入ICD答案：ABCD解析：室颤的急救流程为“CPR+除颤”，首次除颤200J（双相波），除颤后立即恢复CPR；胺碘酮可稳定心电；血钾需维持≥4.0mmol/L以减少复颤；急性期（24-48小时内）室颤多为电风暴，不建议立即植入ICD（需评估是否为可逆因素）。2.关于肥厚型心肌病（HCM），下列正确的有：A.典型超声表现为室间隔非对称性肥厚（室间隔/左室后壁≥1.3）B.一线治疗药物为β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂C.合并房颤时需严格抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分）D.静息左室流出道压差≥50mmHg是室间隔消融术的指征E.基因检测发现MYH7基因突变可确诊答案：ABCDE解析：HCM的诊断依赖超声（室间隔/后壁≥1.3）、基因检测（MYH7、MYBPC3等致病基因）；治疗以β受体阻滞剂（如美托洛尔）或地尔硫䓬控制心率、减轻流出道梗阻；房颤发生率高，需抗凝；静息或激发压差≥50mmHg伴症状是消融或手术指征。3.心包填塞的典型体征包括：A.奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）B.Kussmaul征（吸气时颈静脉充盈加重）C.心音遥远D.肝大、腹水E.脉压增大答案：ABCD解析：心包填塞表现为Beck三联征（低血压、颈静脉怒张、心音遥远），奇脉是特征性体征；Kussmaul征见于缩窄性心包炎，但心包填塞时因右房压显著升高，也可出现吸气时颈静脉更充盈；脉压减小（收缩压下降，舒张压变化不大）。三、案例分析题（共3题，每题20分）（一）患者男性，65岁，因“反复胸痛2周，加重6小时”入院。2周前无诱因出现胸骨后闷痛，持续5-10分钟，休息可缓解，未诊治。6小时前胸痛再发，持续不缓解，伴恶心、出汗。既往高血压10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病5年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖7-8mmol/L）。吸烟史30年（20支/日），无饮酒史。查体：T36.5℃，P102次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神清，痛苦貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图（入院时）：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，V4-V6导联T波倒置。肌钙蛋白I2.5ng/mL（0-0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（0-25）。D-二聚体0.3μg/mL（0-0.5）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：诊断：非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS，非ST段抬高型心肌梗死）。鉴别诊断：①不稳定型心绞痛（肌钙蛋白正常）；②主动脉夹层（剧烈撕裂样痛，双上肢血压差＞20mmHg，D-二聚体常显著升高）；③肺栓塞（胸痛伴呼吸困难，心电图SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体＞0.5μg/mL）；④胃食管反流病（与体位相关，抑酸药可缓解）。问题2：危险分层应采用何种评分？该患者评分结果如何？答案：采用GRACE评分（全球急性冠脉事件注册评分），评估指标包括年龄（65岁）、心率（102次/分）、收缩压（130mmHg）、血肌酐（假设正常）、肌钙蛋白升高（是）、Killip分级（Ⅰ级）。计算得分为140-150分（中高危，6个月死亡风险5-10%）。问题3：急性期核心治疗措施包括哪些？答案：①抗血小板：阿司匹林300mg负荷+替格瑞洛180mg负荷（或氯吡格雷600mg），维持期阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid；②抗凝：依诺肝素1mg/kgq12h（或普通肝素维持APTT1.5-2.5倍）；③调脂：瑞舒伐他汀20mgqn（强化降脂，LDL-C目标＜1.4mmol/L）；④控制症状：β受体阻滞剂（美托洛尔25mgbid，目标心率55-60次/分）；⑤血运重建：评估GRACE评分中高危，应在24小时内行冠脉造影，根据病变情况选择PCI或CABG。（二）患者女性，72岁，“活动后气促伴双下肢水肿3月”入院。既往“风湿性心脏病”史30年，未规律随访。查体：BP110/70mmHg，P96次/分，房颤律。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底可闻及细湿啰音。心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，局限不传导。肝肋下3cm，质韧，双下肢凹陷性水肿（++）。超声心动图：二尖瓣瓣口面积1.0cm²（中度狭窄），左房内径55mm，LVEF65%，估测PASP50mmHg。BNP1200pg/mL（0-100）。问题1：该患者心力衰竭的类型及机制是什么？答案：类型：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），右心衰竭为主（体循环淤血）。机制：二尖瓣狭窄→左房压升高→肺静脉压升高→肺动脉高压→右心后负荷增加→右心衰竭。问题2：控制心室率的首选药物及目标是什么？答案：首选β受体阻滞剂（如美托洛尔）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫䓬），目标静息心率＜80次/分，活动后＜110次/分（因患者为持续性房颤，无预激综合征）。问题3：针对二尖瓣狭窄的根本治疗措施是什么？何时考虑？答案：根本治疗为二尖瓣介入或外科手术。患者二尖瓣瓣口面积1.0cm²（中度狭窄），但已出现肺动脉高压（PASP50mmHg）和右心衰竭症状（气促、水肿），符合手术指征（指南推荐：瓣口面积＜1.5cm²伴症状或肺动脉高压时干预）。首选经皮球囊二尖瓣成形术（需评估瓣膜条件：无钙化、无中重度反流），若不适合则行外科瓣膜置换术。（三）患者男性，58岁，“突发意识丧失2分钟”由120送入急诊。家属诉患者既往“扩张型心肌病”史5年（LVEF30%），长期服用“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、沙库巴曲缬沙坦50mgbid、美托洛尔25mgbid”。查体：意识模糊，BP70/40mmHg，P38次/分（可触及大脉）。心电图：宽QRS波心动过速，频率38次/分，节律不规则，QRS波时限0.16秒，可见房室分离。问题1：该患者最可能的心律失常类型是什么？需与哪些心律失常鉴别？答案：最可能为室性心动过速（室速），伴血流动力学不稳定（低血压、意识模糊）。需鉴别：①宽QRS波室上速（如房颤伴束支阻滞、预激综合征伴房颤）；②高钾血症引起的缓慢型心律失常（QRS波增宽）。问题2：紧急处理措施包括哪些？答案：①立即同步电复律（100J起始，无效则递增至200J、300J、360J）；②静脉推注胺碘酮150mg（10分钟内），后1mg/min维持；③纠正电解质紊乱（测血钾、血镁，目标血钾4.5-5.0mmol/L，血镁≥2.0mmol/L）；④评估是否为洋地黄中毒（长期利尿剂可能致低钾，增加洋地黄敏感性，但本例未用洋地黄）；⑤血流动力学稳定后，考虑植入埋藏式心脏复