XX镇（乡）卫生院公共卫生服务档案规范化管理实施细则

XX镇（乡）卫生院公共卫生服务档案规范化管理实施细则公共卫生服务档案规范化管理严格遵循《国家基本公共卫生服务规范》《医疗机构病历管理规定》及地方卫生健康行政部门相关要求，具体实施细则如下：一、档案分类与归档范围公共卫生服务档案按服务对象和服务项目双重维度分类，确保覆盖全人群、全周期服务记录。1.服务对象分类：居民健康档案：包含个人基本信息表（含姓名、身份证号、联系方式、过敏史等18项必填内容）、健康体检表（身高、体重、血压、血糖等23项生理指标及生活方式评估）、重点人群随访记录（如高血压患者每季度至少1次随访，记录血压值、用药情况、健康指导内容）、健康问题处理记录（就诊记录、转诊单、干预措施等）。重点人群档案：06岁儿童健康档案（新生儿访视记录、满月健康管理、3岁以下儿童系统管理表、46岁儿童健康检查表）；孕产妇档案（孕早期建册记录、5次产前检查记录、产后访视记录、产后42天健康检查记录）；65岁及以上老年人档案（年度健康体检表、中医体质辨识报告、健康指导记录）；慢性病患者档案（高血压/2型糖尿病患者随访服务记录表，含症状、体征、生活方式指导、药物调整等12项内容）；严重精神障碍患者档案（随访服务记录表、危险性评估记录、应急处置记录）。家庭医生签约档案：签约服务协议（明确服务内容、双方权利义务）、履约记录（按协议约定的服务频次和项目记录，如健康咨询、用药指导、预约转诊等）、居民意见反馈表。2.服务项目分类：基本公共卫生服务项目档案：健康教育档案（讲座/咨询活动记录表、影像资料、参与者签到表）；预防接种档案（接种卡/证、接种异常反应处置记录）；06岁儿童健康管理档案（同重点人群分类）；孕产妇健康管理档案（同重点人群分类）；老年人健康管理档案（同重点人群分类）；慢性病患者健康管理档案（同重点人群分类）；严重精神障碍患者管理档案（同重点人群分类）；肺结核患者健康管理档案（随访服务记录表、痰检结果记录、治疗转归记录）；卫生监督协管档案（巡查记录表、信息报告表、问题处置反馈单）。重大公共卫生服务项目档案：根据年度上级部署的专项任务归档，如艾滋病防治档案（高危人群干预记录、检测结果告知书、感染者随访管理记录）、地方病防治档案（筛查结果、干预措施落实记录）等。突发公共卫生事件处置档案：事件报告记录（首次报告、进程报告、结案报告）、流行病学调查报告、处置措施记录（隔离、消毒、健康宣教等）、密切接触者管理记录（追踪随访表、医学观察记录）。二、档案收集与整理1.收集要求：责任主体：村卫生室负责收集辖区居民基础信息（如户籍变动、联系方式更新）、重点人群动态信息（如孕产妇孕情、儿童出生信息），每周五前报送至卫生院公卫科；卫生院各科室（防保科、妇保科、慢病科等）负责收集本科室服务产生的原始记录（如接种记录、随访表、体检报告），服务完成后3个工作日内移交公卫科；突发公共卫生事件相关档案由应急处置小组在事件结束后7个工作日内整理移交。完整性要求：每份档案需包含服务对象标识信息（姓名、身份证号/档案编码）、服务时间、服务内容、服务提供者签名（手写或电子签名），缺项、漏项档案不予接收，退回原科室补正。2.整理标准：编码规则：居民健康档案采用国家统一17位编码（6位县及县以下行政区划代码+9位村民委员会/居民委员会编码+2位居民序号），编号唯一且与电子档案编码一致；项目档案按“项目名称+年度+流水号”编码（如“2024年健康教育001号”）。排序规则：居民健康档案以个人为单位，按时间顺序排列（最早记录在前，最新记录在后）；重点人群档案在个人档案中单独设置子目录（如“高血压患者随访记录”作为子卷）；项目档案按“准备阶段（方案、通知）实施阶段（记录、影像）总结阶段（总结报告、效果评价）”顺序整理。装订要求：纸质档案采用左侧装订（厚度不超过20mm），破损页需修复或复制，复印件注明“与原件一致”并加盖公卫科公章；电子档案按“一人一档”建立文件夹，命名为“姓名+档案编码”，文件格式为PDF（扫描件）或Word（录入件），严禁使用易丢失格式（如TXT）。三、档案保管与利用1.保管条件：库房管理：卫生院设立专用档案库房（面积不小于15㎡），配备密集架（或标准档案柜）、温湿度记录仪（温度1424℃，湿度4560%）、灭火器（干粉型）、防虫剂（樟脑丸）、监控摄像头（24小时录像，存储30天）；档案库房与办公区、阅览室物理分隔，非档案管理人员未经批准不得进入。期限规定：居民健康档案长期保管（至居民死亡后至少15年）；重点人群档案自最后一次服务结束后保管15年；基本公共卫生服务项目档案保管10年（健康教育、卫生监督协管等）；重大公共卫生服务项目档案保管30年（如艾滋病防治、地方病防治）；突发公共卫生事件处置档案永久保管。2.利用流程：内部利用：卫生院工作人员因工作需要查阅档案，需填写《档案查阅申请单》（注明查阅人、查阅目的、查阅范围），经公卫科负责人审批后，在档案阅览室查阅；调阅纸质档案需佩戴手套，不得折叠、标注、复印（确需复印的，经分管副院长批准，复印后登记备案）。外部利用：卫生健康行政部门、医保部门等单位查阅档案，需持单位介绍信（加盖公章）及经办人身份证复印件，经分管副院长审批后，由档案管理员陪同查阅；涉及个人隐私的信息（如身份证号、住址）需隐去，法律法规另有规定的除外。电子档案利用：登录区域健康信息平台，通过账号密码验证（一人一账号，定期更换密码），访问权限按岗位设置（公卫科科员仅可查询本人管理的档案，科主任可查询本科室全部档案，分管副院长可查询全院档案），查询记录自动留存（含时间、账号、查询内容），留存期限5年。四、信息化管理1.电子档案生成：纸质档案收集后24小时内完成电子扫描（分辨率不低于300dpi），扫描件与原始记录逐页核对，确保内容一致；手工填写的纸质档案（如随访表）需同步录入电子健康档案系统（录入准确率≥99%），录入完成后由科室负责人审核，审核通过后方可上传至区域平台。2.数据安全：电子档案存储采用本地服务器（卫生院机房）+云端（县级健康信息平台）双备份，每日23:00自动增量备份，每周五23:00自动全量备份；服务器设置防火墙、入侵检测系统，每季度进行1次安全漏洞扫描；严禁将电子档案数据导出至移动存储设备（确需导出的，经院长审批，使用专用设备，导出后24小时内删除设备数据）。五、质量控制与考核1.质量控制小组：由公卫科主任任组长，成员包括档案管理员、各项目负责人（防保专干、妇保专干、慢病专干等），每月随机抽查10%的档案（不少于50份），每季度全覆盖检查，检查结果形成《档案质量检查报告》。2.质量评价指标：完整性：档案要件齐全率≥98%（如健康体检表必填项“血压”“血糖”填写率100%）；准确性：记录内容与实际服务一致性≥95%（如高血压患者随访记录的血压值与现场测量值误差≤5mmHg）；规范性：编码正确率100%，电子档案与纸质档案同步率100%，装订合格率≥99%；安全性：库房温湿度达标率100%，电子档案访问日志完整率100%，无档案丢失或泄露事件。3.考核与奖惩：质量检查结果与科室、个