干燥综合征诊疗指南（2025版）

干燥综合征诊疗指南（2025）一、概述干燥综合征（Sjögren'ssyndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，又称为自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床上除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征，后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）等的干燥综合征。二、流行病学干燥综合征的发病率在不同地区和人群中有所差异。在我国人群中，原发性干燥综合征的患病率为0.3%0.7%，老年人群患病率为3%4%。女性多见，男女比为1:91:20，发病年龄多在4050岁。三、病因和发病机制（一）病因1.遗传因素：遗传因素在干燥综合征的发病中起重要作用。研究发现，某些人类白细胞抗原（HLA）基因与干燥综合征的易感性相关，如HLADR3、HLAB8等。2.病毒感染：多种病毒如EB病毒、丙型肝炎病毒、HIV病毒等可能与干燥综合征的发病有关。这些病毒可通过分子模拟、激活自身反应性T细胞和B细胞等机制，诱发自身免疫反应。3.性激素：女性患者明显多于男性，提示性激素可能参与了干燥综合征的发病。雌激素可促进免疫应答，增强免疫细胞的活性，从而增加患病风险。（二）发病机制1.免疫细胞异常：T细胞和B细胞的异常活化在干燥综合征的发病中起关键作用。T细胞亚群失衡，辅助性T细胞（Th）1和Th17细胞增多，调节性T细胞（Treg）功能下降，导致免疫反应过度激活。B细胞异常增殖，产生大量自身抗体，如抗SSA抗体、抗SSB抗体等。2.细胞因子网络失调：多种细胞因子如白细胞介素（IL）2、IL6、肿瘤坏死因子（TNF）α等在干燥综合征患者体内水平升高，这些细胞因子参与了炎症反应和组织损伤的过程。3.自身抗原的暴露和识别：外分泌腺上皮细胞在病毒感染、环境因素等作用下，表达异常的自身抗原，被免疫系统识别后，引发自身免疫反应，导致外分泌腺的破坏。四、临床表现（一）局部表现1.口干燥症口干：是最常见的症状之一，患者常感觉口腔黏膜干燥，吞咽固体食物困难，需要饮水辅助。严重者可出现猖獗性龋齿，牙齿逐渐变黑，小片脱落，最终只留残根。唾液腺肿大：以腮腺肿大最为常见，多为双侧对称性肿大，也可单侧肿大。腮腺质地中等，无明显压痛，表面皮肤正常。部分患者可伴有颌下腺、舌下腺肿大。舌病变：舌面光滑、干裂，舌乳头萎缩，味觉减退。2.眼干燥症眼干：患者常感觉眼睛干涩、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊等。严重者可出现角膜溃疡、穿孔，影响视力。泪腺肿大：泪腺肿大相对少见，可表现为眼睑肿胀，眼部不适加重。3.其他外分泌腺受累鼻黏膜干燥：可出现鼻出血、鼻塞等症状。咽喉部干燥：导致声音嘶哑、干咳等。呼吸道黏膜干燥：可引起慢性支气管炎、间质性肺炎等，出现咳嗽、气短等症状。胃肠道黏膜干燥：可导致吞咽困难、消化不良、便秘等。阴道黏膜干燥：可引起性交疼痛、阴道炎等。（二）系统表现1.皮肤黏膜：可出现紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小、边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，自行消退后遗留色素沉着。还可出现结节红斑、雷诺现象等。2.关节肌肉：关节疼痛较为常见，多为非侵蚀性关节炎，可累及多个关节，以双手小关节、膝关节、踝关节等为主。部分患者可出现肌肉无力、肌痛等症状。3.肾脏：约半数患者有肾脏损害，主要累及远端肾小管，表现为肾小管性酸中毒，可出现周期性低钾性麻痹、肾性尿崩症等。少数患者可出现肾小球肾炎，表现为蛋白尿、血尿等。4.血液系统：可出现白细胞减少、血小板减少等，患者易发生感染、出血等并发症。部分患者可出现淋巴结肿大，少数患者可发展为淋巴瘤。5.神经系统：可累及中枢神经系统和周围神经系统。中枢神经系统病变可表现为癫痫发作、精神症状、认知障碍等；周围神经系统病变以感觉神经受累为主，表现为肢体麻木、疼痛等。6.消化系统：可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等症状。部分患者可合并自身免疫性肝病，表现为肝功能异常、黄疸等。五、实验室和辅助检查（一）一般检查1.血常规：可出现白细胞减少、血小板减少等。2.血沉：多数患者血沉增快。3.C反应蛋白：部分患者C反应蛋白升高。4.免疫球蛋白：血清免疫球蛋白升高，以IgG升高最为常见。（二）自身抗体检查1.抗SSA抗体和抗SSB抗体：是干燥综合征的特异性抗体，阳性率分别为70%80%和40%50%。抗SSB抗体的特异性更高，对诊断具有重要意义。2.抗核抗体（ANA）：阳性率可达90%以上，多为颗粒型或核仁型。3.类风湿因子（RF）：约50%80%的患者RF阳性，但滴度一般较低。（三）泪腺功能检查1.Schirmer试验：用5mm×35mm的滤纸，一端折弯5mm，置于下睑内侧1/3结膜囊内，闭眼5分钟后测量滤纸湿润长度。正常人为1015mm，＜5mm为阳性。2.泪膜破裂时间（BUT）：用荧光素钠滴眼后，在裂隙灯下观察泪膜破裂时间。正常人为1045秒，＜10秒为阳性。3.角膜染色：用荧光素钠或孟加拉红染色，在裂隙灯下观察角膜染色情况。根据染色程度进行评分，评分越高提示角膜损伤越严重。（四）唾液腺功能检查1.唾液流率测定：收集患者静止唾液15分钟，测量唾液分泌量。正常人为＞1.5ml/15min，＜1.5ml/15min为阳性。2.腮腺造影：向腮腺导管内注入造影剂，然后进行X线摄片。可显示腮腺导管的形态、结构，判断腮腺有无病变。3.唾液腺放射性核素检查：静脉注射放射性核素后，通过γ相机或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）观察唾液腺对放射性核素的摄取、分泌和排泄情况，评估唾液腺功能。（五）组织病理学检查唇腺活检是诊断干燥综合征的重要方法。取唇腺组织进行病理检查，观察淋巴细胞浸润情况。根据淋巴细胞浸润灶的数量和程度进行分级，灶性淋巴细胞浸润（每4mm²至少有1个淋巴细胞灶，每个灶由至少50个淋巴细胞组成）对诊断具有重要意义。六、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准目前常用的诊断标准为2016年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制定的分类标准，具体如下：1.抗SSA抗体阳性和（或）抗SSB抗体阳性，或唇腺活检灶性淋巴细胞浸润指数≥1个灶/4mm²。2.以下3项客观检查中至少有1项阳性Schirmer试验≤5mm/5min或角膜染色评分≥3分。非刺激性唾液流率≤0.1ml/min。唇腺活检灶性淋巴细胞浸润指数≥1个灶/4mm²。满足以上标准者可诊断为原发性干燥综合征。对于有另一诊断明确的CTD的患者，同时具备口干、眼干等症状，且符合上述客观检查标准者，可诊断为继发性干燥综合征。（二）鉴别诊断1.其他引起口干、眼干的疾病糖尿病：患者也可出现口干、多饮、多尿等症状，但血糖升高，糖化血红蛋白异常，无自身抗体阳性等表现。药物性口干、眼干：某些药物如抗组胺药、抗胆碱能药等可引起口干、眼干等症状，详细询问用药史有助于鉴别。2.其他自身免疫性疾病系统性红斑狼疮：SLE患者也可出现口干、眼干等症状，但多有面部红斑、口腔溃疡、蛋白尿等多系统损害表现，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等特异性抗体阳性。类风湿关节炎：RA患者以关节疼痛、肿胀、畸形等为主要表现，RF滴度较高，抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性，而抗SSA抗体、抗SSB抗体多为阴性。七、治疗（一）一般治疗1.保持口腔清洁：勤漱口，使用含氟牙膏刷牙，避免口腔感染。2.眼部护理：使用人工泪液滴眼，缓解眼干症状。避免长时间使用电子设备，注意眼部休息。3.戒烟戒酒：减少对口腔、呼吸道黏膜的刺激。4.饮食调整：避免食用辛辣、刺激性食物，多饮水，多吃富含维生素的食物。（二）药物治疗1.改善口干、眼干的药物人工唾液：可缓解口干症状，提高患者的生活质量。人工泪液：种类繁多，可根据患者的具体情况选择合适的人工泪液。常用的有玻璃酸钠滴眼液、羧甲基纤维素钠滴眼液等。2.糖皮质激素：适用于有重要脏器受累的患者，如合并肾脏损害、神经系统病变、血液系统病变等。一般采用泼尼松口服，剂量根据病情轻重而定，初始剂量为0.51mg/（kg·d），病情控制后逐渐减量。3.免疫抑制剂羟氯喹：具有免疫调节、抗炎等作用，可改善患者的关节疼痛、皮疹等症状。用法为0.20.4g/d，分12次口服。甲氨蝶呤：可用于治疗关节病变、肺间质病变等。剂量为7.515mg/周，口服或皮下注射。硫唑嘌呤：用于病情较重的患者，剂量为12mg/（kg·d），分2次口服。环磷酰胺：适用于有严重肾脏损害、神经系统病变等的患者。可采用口服或静脉冲击治疗，口服剂量为12mg/（kg·d），静脉冲击剂量为0.51.0g/m²，每34周1次。4.生物制剂利妥昔单抗：是一种抗CD20单克隆抗体，可清除B细胞，减少自身抗体的产生。适用于病情顽固、对传统治疗无效的患者。用法为1000mg静脉滴注，第1天和第15天各1次。贝利尤单抗：是一种抗B淋巴细胞刺激因子（BLyS）单克隆抗体，可抑制B细胞的活化和增殖。适用于活动期、抗SSA抗体阳性的原发性干燥综合征患者。用法为10mg/kg静脉滴注，第0、2、4周各1次，以后每4周1次。（三）对症治疗1.低钾血症：对于肾小管性酸中毒导致的低钾血症，应及时补钾，可口服或静脉补钾。同时，应积极治疗肾小管性酸中毒，纠正酸碱平衡紊乱。2.关节疼痛：可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解关节疼痛症状，如布洛芬、双氯芬酸等。3.神经病变：对于有神经系统病变的患者，可使用营养神经的药物，如维生素B1、维生素B12等。同时，根据病情可加用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗。（四）中医治疗中医认为干燥综合征属于“燥痹”范畴，治疗以滋阴润燥、通络止痛为原则。可根据患者的具体情况选用中药方剂、针灸等治疗方法。常用的中药有生地、麦冬、玄参、石斛等。八、疾病监测和预后（一）疾病监测1.症状监测：定期询问患者口干、眼干、关节疼痛等症状的变化情况，评估治疗效果。2.实验室检查：定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白、自身抗体等指标，了解病情的活动程度。3.影像学检查：对于有肺部、肾脏等脏器受累的患者，定期进行胸部CT、肾脏超声等检查，观察脏器病变的变化情况。4.泪腺、唾液腺功能检查：定期进行Schirmer试验、唾液流率测定等检查，评估泪腺、唾液腺功能的恢复情况。（二）预后干燥综合征患者的预后一般较好，多数患者病情较轻，经积极治疗后可控制症状，维持正常的生活和工作。但少数患者可出现严重的脏器受累，如肾功能衰竭、神经系统病变、淋巴瘤等，预后较差。因此，早期诊断、规范治疗对于改善患者的预后至关重要。九、特殊情况的处理（一）妊娠与干燥综合征1.妊娠前评估：对于有生育意愿的干燥综合征患者，妊娠前应进行全面评估，包括病情活动度、脏器功能等。病情稳定至少半年以上，且停用可能致畸的药物（如环磷酰胺、甲氨蝶呤等）至少半年后，方可考虑妊娠。2.孕期管理：孕期应密切监测病情变化，定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、自身抗体等指标。可继续使用羟氯喹、糖皮质激素等药物治疗，但应注意药物的剂量和不良反应。对于有抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性的患者，胎儿有发生先天性心脏传导阻滞的风险，应加强胎儿心脏监测。3.分娩后处