医院院感管理科一岗双责责任书

医院院感管理科一岗双责责任书为深入贯彻落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等规范要求，进一步强化医院感染预防与控制（以下简称“院感管理”）主体责任，明确院感管理科岗位职能与廉政风险防控要求，切实保障医疗质量和患者安全，结合本院实际，制定本责任书。本责任书所称“一岗双责”，指院感管理科工作人员在履行院感防控核心业务职责的同时，须同步落实党风廉政建设责任，实现业务工作与廉政建设同部署、同落实、同考核。第一部分院感防控核心业务职责一、制度建设与标准执行责任1.负责牵头制定、修订全院院感管理制度、操作规范及应急预案，确保内容符合国家及行业最新标准（含《医院消毒供应中心管理规范》《医务人员手卫生规范》等），覆盖感染监测、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理、重点部门（如手术室、ICU、血液透析室等）防控、多重耐药菌管理等全流程环节。制度修订需经院感管理委员会审议，报分管院长审批后印发执行，修订周期原则上不超过2年，遇国家政策调整或重大院感事件时应即时更新。2.监督指导各临床、医技科室落实院感制度，定期检查制度执行的合规性与有效性。对新开展的诊疗技术、引入的医疗设备（如内镜诊疗系统、血液净化设备），须同步审核其院感防控方案，提出改进建议并监督实施。3.建立院感防控标准操作流程（SOP）库，涵盖手卫生、环境清洁消毒、无菌物品管理、医疗废物分类收集等30项以上核心操作，组织相关科室培训并考核，确保一线人员“知流程、会操作、能落实”。二、监测、评估与改进责任1.负责全院院感监测体系运行管理，包括：（1）日常监测：每日收集全院各科室医院感染病例报告，核对电子病历系统相关数据（如体温、白细胞计数、病原学检查结果），重点关注手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等目标性监测指标；每月汇总分析感染率、部位分布、病原体特点及耐药情况，形成监测报告，经科主任审核后反馈至临床科室及分管院领导。（2）环境卫生学监测：每季度对重点部门（如手术室、新生儿室、消毒供应中心）空气、物体表面、医务人员手进行采样检测，检测项目包括细菌菌落总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）；对消毒供应中心灭菌效果（物理监测、化学监测、生物监测）实施全覆盖跟踪，发现不合格情况立即启动追溯流程，明确责任环节并督促整改。（3）消毒灭菌效果监测：每月抽查使用中消毒液浓度、紫外线灯辐照强度，每季度对内镜清洗消毒效果（细菌总数、HBV、HIV等病原体）进行检测，结果不符合标准时，24小时内下达整改通知书，限定48小时内完成问题排查与处理。2.每半年组织院感管理委员会开展全院院感防控综合评估，重点分析监测数据异常波动、科室整改落实率（要求≥95%）、医务人员手卫生依从性（目标≥90%）等核心指标，形成评估报告提交院长办公会，提出针对性改进措施（如调整重点部门清洁频率、优化医疗废物转运路线）。3.建立院感问题“发现-反馈-整改-复核”闭环管理机制。对日常检查、监测中发现的问题（如医疗废物混装、无菌物品过期），当场记录并拍照留存，2小时内通过院感管理系统推送至责任科室；责任科室须在24小时内提交整改方案，3个工作日内完成整改；院感管理科于整改完成后48小时内复核，未达标者纳入科室质量考核，扣减当月绩效分。三、培训、指导与考核责任1.制定年度院感培训计划，覆盖全员（包括医师、护士、药师、检验人员、工勤人员、进修实习人员），年人均培训时长≥16学时。培训内容须包含：（1）基础培训：院感法律法规（如《传染病防治法》）、标准预防原则、手卫生“五个时刻”、医疗废物分类（感染性、病理性、损伤性等）。（2）岗位专项培训：针对手术室人员强化无菌技术操作（如手术区域铺巾、器械传递），针对ICU人员强化导管相关感染防控（如置管部位护理、导管更换时机），针对工勤人员强化环境清洁消毒（如含氯消毒液配置浓度、高频接触表面清洁频率）。（3）应急培训：每半年开展1次院感暴发应急演练（如疑似导管相关血流感染暴发、内镜诊疗后群体性感染），模拟病例报告、现场封锁、样本采集、终末消毒等环节，演练后形成总结报告，整改薄弱环节。2.建立分层级培训考核机制：新入职人员须通过院感知识闭卷考试（满分100分，合格线85分）及操作考核（如七步洗手法、穿脱隔离衣）方可上岗；在岗人员每季度参加1次线上考核（题目从院感题库随机抽取，涵盖制度、监测、操作等内容），考核结果与个人绩效、评优评先挂钩；工勤人员每月由科室院感监控护士组织实操考核（如医疗废物分类投放、紫外线灯使用），未达标者暂停上岗并重新培训。3.设立院感兼职监控员队伍（每科室1-2名），负责本科室院感日常巡查、病例报告、培训协助等工作。院感管理科每季度组织监控员例会，分析科室院感问题，开展专题培训（如多重耐药菌防控策略），每年对监控员工作成效进行评估，优秀者给予奖励。四、应急处置与暴发管理责任1.负责制定院感暴发应急预案（含疑似暴发、确认暴发两种场景），明确报告流程（科室→院感管理科→分管院长→院长→卫生健康行政部门）、处置措施（如暂停相关操作、隔离患者、环境采样）、责任分工（流行病学调查组、消毒组、患者救治组）。预案须经院感管理委员会审议，每年修订1次，确保与《医院感染暴发报告及处置管理规范》衔接。2.当发现院感病例短时间内异常增多（如48小时内同一科室出现3例同类感染），须在30分钟内到达现场，初步核实病例信息（如感染时间、临床表现、可能暴露因素），2小时内向分管院长报告，4小时内组织专家会诊确认是否为暴发。确认暴发后，立即启动应急预案：（1）流行病学调查：追溯感染源（如可疑医疗操作、共用医疗器械、环境污染物），确定传播途径（接触传播、空气传播等），明确波及范围（患者、医务人员、陪护人员）。（2）控制措施：对感染患者实施隔离治疗，暂停高风险操作（如内镜诊疗），对相关环境、物品进行终末消毒（如使用3%过氧化氢气溶胶喷雾），对密切接触者进行医学观察（如体温监测、病原学筛查）。（3）信息上报：24小时内向属地卫生健康行政部门提交书面报告，内容包括暴发时间、地点、病例数、处置进展等，后续每日更新报告直至事件结束。3.事件结束后10个工作日内完成总结分析，形成报告提交院长办公会，内容包括暴发原因（如消毒不规范、手卫生依从性低）、处置成效（如病例数控制时间、环境检测达标率）、改进措施（如升级消毒设备、增加培训频次），并将相关资料存档（保存期限≥5年）。五、重点部门与关键环节管理责任1.对手术室、ICU、消毒供应中心、血液透析室、产房等重点部门实施“一部门一方案”管理：（1）手术室：监督落实“三查七对”（核查患者信息、手术部位、无菌物品），检查手术间空气净化效果（静态下细菌菌落数≤5CFU/皿），规范连台手术间清洁流程（如先清除可见污染物，再用含氯消毒液擦拭，最后空气消毒30分钟）。（2）ICU：重点监测中心静脉导管、呼吸机、导尿管使用情况，要求导管日感染率≤1‰；监督落实导管维护规范（如每日评估置管必要性、更换敷料时严格无菌操作）。（3）消毒供应中心：检查器械清洗质量（使用ATP生物荧光检测仪，清洁后器械表面≤100RLU）、包装规范（闭合式包装有效期180天，密封式包装有效期90天）、灭菌记录完整性（物理监测、化学监测、生物监测结果存档）。（4）血液透析室：监督透析液、透析用水质量（细菌总数≤100CFU/ml，内毒素≤0.25EU/ml），规范透析器复用操作（仅限一次性使用的透析器禁止复用），检查患者乙肝、丙肝抗体检测频率（新患者治疗前检测，长期患者每6个月检测1次）。2.对无菌操作、手卫生、医疗废物管理等关键环节实施“零容忍”监管：（1）无菌操作：抽查注射、穿刺、换药等操作，重点检查无菌包有效期（打开后≤24小时）、无菌物品放置（距地面≥20cm、距墙面≥5cm）、操作者戴手套规范（接触无菌物品前戴无菌手套，手套破损立即更换）。（2）手卫生：每月通过现场观察（暗查）、手消毒液消耗量推算等方式统计手卫生依从性，对依从性低于80%的科室，约谈科室负责人并限期整改；对多次整改不到位的个人，纳入医务人员不良执业行为记录。（3）医疗废物管理：检查分类收集（感染性废物使用黄色垃圾袋，损伤性废物使用利器盒）、转运流程（每日2次由专用车辆转运，与生活垃圾严格分流）、暂存管理（暂存间温度≤28℃，湿度≤75%，禁止存放超过48小时），对混装、遗撒等问题，按《医疗废物管理条例》规定追究责任。第二部分党风廉政建设责任一、政治责任落实1.深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，严格执行党的路线方针政策，在院感管理工作中坚决落实党中央关于卫生健康领域的决策部署（如新冠疫情防控、基层院感能力提升）。2.定期组织科室政治学习（每月至少1次），学习内容包括《中国共产党廉洁自律准则》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等，结合院感管理实际开展讨论（如如何防范在设备采购、项目评审中的廉政风险），确保科室人员政治立场坚定、纪律意识牢固。二、廉洁自律要求1.严格遵守廉洁从业规定，禁止利用职务便利谋取私利。具体包括：（1）不收受或变相收受相关企业（如消毒产品供应商、院感监测设备厂商）的礼品、礼金、消费卡等财物；不接受可能影响公正履职的宴请、旅游、健身等活动安排。（2）不违规干预消毒产品采购、院感服务外包（如环境检测第三方机构选择）等市场行为，确保采购流程公开、公平、公正（采购标准须经院感管理委员会审核，采购结果在院内公示）。（3）不利用院感检查、考核职权对科室进行“选择性执法”（如对关系密切科室降低检查标准），所有检查结果须客观记录、双人签字，考核分数与科室绩效直接挂钩并公示。2.规范使用院感管理经费（如培训经费、监测试剂费），严格执行财务审批制度，经费使用明细须经科主任、分管院长逐级审核，禁止虚报、冒领或挪用。三、作风建设责任1.坚决杜绝形式主义、官僚主义，院感检查须“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场），确保发现问题真实、整改要求可行。2.强化服务意识，对临床科室提出的院感防控需求（如新建科室布局指导、特殊病原体消毒方案），须在24小时内响应，3个工作日内提供专业建议，避免“只挑问题、不帮解决”的现象。3.建立科室内部作风评议机制，每季度组织临床科室对院感管理科服务质量进行评分（内容包括响应速度、指导有效性、工作态度），评分结果与科室成员年度考核挂钩，连续两次评分低于80分的人员，进行提醒谈话并调整岗位。四、监督与责任追究1.科主任为科室党风廉政建设第一责任人，须定期与科室成员开展廉政谈话（每半年至少1次），了解思想动态，排查廉政风险点（如在监测结果审核、培训教材编写中是否存在利益输送），及时提醒纠正苗头性问题。2.对发现的廉政问题（如收受供应商财物、违规干预采购），须立即向院纪委报告，配合调查处理，不得隐瞒包庇。对查实的违规行为，按《事业单位工作人员处分暂行规定》给予相应处分（警告、记过直至开除），并取消当年评优评先资格。3.廉政责任落实情况纳入科室年度考核（占比30%），考核结果与科室绩效分配、评优评先直接挂钩。对