产科胎儿窘迫诊疗指南与技术操作规范

产科胎儿窘迫诊疗指南与技术操作规范一、概述胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重。胎儿窘迫是当前剖宫产的主要指征之一，及时诊断和正确处理胎儿窘迫，对降低围产儿死亡率、减少后遗症、改善围产儿预后具有重要意义。二、病因（一）母体因素1.微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等，可引起全身小动脉痉挛，导致子宫胎盘供血减少，使胎儿获得的氧和营养物质不足。2.红细胞携氧量不足：严重的贫血、心脏病心力衰竭、肺部疾病等，会影响母体血液的氧携带能力，进而影响胎儿的氧供。3.急性失血：前置胎盘、胎盘早剥等导致的急性失血，可使母体血容量急剧减少，胎盘灌注不足，引起胎儿窘迫。4.子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩过强、缩宫素使用不当引起的子宫收缩过强、产程延长、子宫过度膨胀（如多胎妊娠、羊水过多）等，均可影响子宫胎盘的血液循环，导致胎儿缺氧。（二）胎儿因素1.胎儿心血管系统功能障碍：如严重的先天性心脏病、胎儿心律失常等，可影响胎儿自身的血液循环和氧运输，导致胎儿窘迫。2.胎儿畸形：某些胎儿畸形，如神经管缺陷、泌尿系统畸形等，可能影响胎儿的正常生长发育和代谢，导致胎儿对缺氧的耐受性降低。3.胎儿宫内感染：如TORCH感染等，可引起胎儿组织器官损伤，影响胎儿的呼吸、循环等功能，导致胎儿窘迫。（三）胎盘脐带因素1.胎盘功能低下：过期妊娠、胎盘发育障碍（如小胎盘）、胎盘形状异常（如膜状胎盘、轮廓胎盘）、胎盘感染、胎盘早剥、前置胎盘等，均可导致胎盘的物质交换和转运功能受损，影响胎儿的氧和营养物质供应。2.脐带异常：脐带绕颈、脐带脱垂、脐带打结、脐带过短、脐带过长、脐带扭转等，可使脐带血流受阻，导致胎儿急性缺氧。三、病理生理胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力。当轻度缺氧时，胎儿体内血液重新分布，保证心、脑、肾上腺等重要器官的血液供应；同时，通过减少胎儿活动、降低代谢率等方式，减少氧的消耗。若缺氧持续存在或加重，胎儿的代偿机制失代偿，可出现一系列病理生理变化。1.血气变化：胎儿缺氧时，首先出现呼吸性酸中毒，随着缺氧的加重，无氧糖酵解增加，乳酸堆积，导致代谢性酸中毒。2.心血管系统变化：缺氧早期，胎儿心率加快，以增加心输出量，保证重要器官的血液供应；随着缺氧的持续加重，胎儿心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少。3.神经系统变化：缺氧可导致胎儿脑血流量减少，引起脑组织损伤，严重时可导致胎儿脑瘫、智力障碍等后遗症。4.其他变化：缺氧还可导致胎儿胃肠道蠕动增加，肛门括约肌松弛，胎粪排出，污染羊水；胎儿肺表面活性物质合成减少，导致新生儿呼吸窘迫综合征的发生风险增加。四、诊断（一）急性胎儿窘迫1.胎心率异常：胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。正常胎心率为110160次/分。缺氧早期，胎心率可增快，超过160次/分；缺氧严重时，胎心率减慢，低于110次/分，且可出现胎心不规则，变异减少或消失。出现以下情况应高度警惕胎儿窘迫：胎心率＜100次/分，基线变异≤5次/分，伴频繁晚期减速或重度变异减速。正弦型胎心率，是胎儿严重缺氧的表现，胎儿死亡率高。2.羊水胎粪污染：根据污染程度不同，羊水可分为3度：Ⅰ度污染：羊水呈浅绿色，提示胎儿慢性缺氧，处于代偿期。Ⅱ度污染：羊水呈黄绿色或深绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度污染：羊水呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。但需要注意的是，羊水胎粪污染并不一定意味着胎儿窘迫，约12%22%的分娩中会出现羊水胎粪污染，其中仅10%20%的胎儿出现胎儿窘迫的其他表现。3.胎动异常：急性胎儿窘迫初期，往往先表现为胎动频繁，继而转弱且次数减少，进而消失。一般胎动消失24小时后，胎心也会消失。孕妇可通过自我监测胎动了解胎儿宫内情况，正常胎动计数≥6次/2小时。4.胎儿头皮血血气分析：是诊断胎儿窘迫的金标准。当胎儿头皮血pH＜7.20，PO₂＜10mmHg，PCO₂＞60mmHg时，可诊断为胎儿窘迫。但该检查为有创检查，操作较为复杂，临床应用受限。（二）慢性胎儿窘迫1.胎动减少或消失：胎动减少是慢性胎儿窘迫的重要表现之一。孕妇若发现胎动次数较前明显减少，或胎动消失，应及时就医。一般胎动计数＜6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。2.胎儿电子监护异常：无应激试验（NST）表现为无反应型，即持续监护2040分钟，胎动时胎心率加速≤15次/分，持续时间≤15秒；或出现频繁变异减速或晚期减速。缩宫素激惹试验（OCT）或宫缩应激试验（CST）阳性，即多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无胎心率加速。3.胎儿生物物理评分低：通过B超监测胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量及胎儿电子监护NST结果进行综合评分，满分为10分。≤4分提示胎儿窘迫，56分提示可疑胎儿窘迫。4.胎盘功能低下：测定孕妇尿雌三醇（E₃）值并动态观察，若妊娠晚期多次测定24小时尿E₃值＜10mg，或较前次测定值下降＞30%，提示胎盘功能减退；孕妇血清游离雌三醇值低于同期正常妊娠值的第10百分位数；妊娠特异β₁糖蛋白（SP₁）＜100mg/L；胎盘生乳素＜4mg/L，均提示胎盘功能不良。5.羊水过少：B超检查发现羊水指数（AFI）≤5cm，或最大羊水深度（MVP）≤2cm，提示羊水过少，可能与胎盘功能减退有关，增加胎儿窘迫的发生风险。五、治疗（一）急性胎儿窘迫1.一般处理改变体位：孕妇取左侧卧位，可纠正仰卧位低血压综合征，增加子宫胎盘血流量。若为脐带受压，可采取改变体位、吸氧等措施，观察胎心率变化。吸氧：面罩吸氧，10L/min，每次吸氧30分钟，间隔5分钟，以提高母体血氧含量，改善胎儿氧供。停止缩宫素使用：若因缩宫素使用不当引起子宫收缩过强导致胎儿窘迫，应立即停止缩宫素滴注，并给予宫缩抑制剂，如硫酸镁等，以缓解子宫收缩。2.尽快终止妊娠宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，应尽快经阴道助产娩出胎儿：可根据具体情况选择会阴侧切、胎头吸引术或产钳术等助产方式。宫口未开全，胎儿窘迫情况不严重，可给予吸氧，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效者，应立即行剖宫产终止妊娠。（二）慢性胎儿窘迫1.一般处理卧床休息：建议孕妇采取左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量。吸氧：每日23次，每次30分钟，以提高母体血氧含量，改善胎儿氧供。积极治疗孕妇合并症及并发症：如治疗妊娠期高血压疾病、糖尿病、贫血等，以改善胎盘功能。2.期待治疗：孕周小、估计胎儿娩出后存活可能性小，应尽量采取保守治疗，延长孕周，同时促胎肺成熟。可使用地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次。治疗期间密切监护胎儿情况，包括胎动、胎心率、胎儿生物物理评分等。3.终止妊娠妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，OCT或CST阳性，胎儿生物物理评分≤4分，应行剖宫产终止妊娠。胎儿未成熟，但有严重的胎儿窘迫表现，经保守治疗无效，为抢救胎儿生命，也应考虑剖宫产终止妊娠，但需向家属充分说明早产儿可能出现的并发症及预后情况。六、技术操作规范（一）胎儿电子监护操作规范1.准备工作向孕妇解释检查目的、方法及注意事项，以取得孕妇的配合。检查监护仪性能是否良好，准备好耦合剂、记录纸等物品。协助孕妇取仰卧位或左侧卧位，暴露腹部。2.操作步骤将胎心率探头固定于孕妇腹部胎心音最响亮处，一般在脐下左右两侧。将宫缩探头固定于孕妇宫底部，注意避免探头压迫孕妇皮肤引起不适。打开监护仪电源开关，调节增益、基线等参数，使胎心率和宫缩曲线清晰显示在屏幕上。记录开始时间，连续监护2040分钟，观察胎心率基线、变异、加速、减速等情况，并做好记录。3.注意事项监护过程中，嘱孕妇不要随意移动身体，避免影响监护结果的准确性。若孕妇出现胎动，应及时标记在记录纸上，以便分析胎心率与胎动的关系。监护结束后，关闭监护仪电源开关，取下探头，用纸巾擦净孕妇腹部的耦合剂。（二）胎儿生物物理评分操作规范1.检查前准备向孕妇解释检查目的、方法及注意事项，取得孕妇的配合。孕妇无需特殊准备，适量饮水，使膀胱适度充盈，以利于观察胎儿情况。2.检查方法胎儿呼吸运动（FBM）：观察30分钟，若胎儿出现至少1次持续≥30秒的呼吸运动，计2分；若未出现持续≥30秒的呼吸运动，计0分。胎动（FM）：观察30分钟，若胎儿肢体或躯干活动≥3次，计2分；若活动＜3次，计0分。胎儿肌张力（FT）：观察胎儿肢体或脊柱的活动情况，若胎儿有良好的肢体屈伸活动，计2分；若肢体处于伸展状态，无屈伸活动，计0分。羊水量（AFV）：测量羊水最大暗区垂直深度，若羊水最大暗区垂直深度≥2cm，计2分；若＜2cm，计0分。NST结果：根据NST判断标准，有反应型计2分，无反应型计0分。3.结果判断及处理将上述各项评分相加，得出胎儿生物物理评分结果。评分结果为108分，提示胎儿情况良好，可继续观察；评分结果为6分，提示可疑胎儿窘迫，需进一步评估，如复查胎儿生物物理评分、行OCT或CST等；评分结果≤4分，提示胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。（三）胎儿头皮血血气分析操作规范1.适应证：适用于产程中怀疑胎儿窘迫，需进一步明确诊断者。2.禁忌证孕妇患有传染病，如梅毒、艾滋病、乙肝等。胎儿头皮有损伤、感染或水肿等情况。胎位异常，如臀位、横位等，无法暴露胎儿头皮。3.操作步骤外阴消毒铺巾：常规消毒孕妇外阴，铺无菌巾。阴道检查：了解宫口扩张情况、胎先露位置及胎位等。暴露胎儿头皮：在阴道检查的基础上，使用头皮钳或头皮电极等器械，轻轻暴露胎儿头皮。采血：用消毒后的采血针在胎儿头皮上刺一小口，深度约23mm，用肝素化的毛细玻璃管吸取血液标本，避免混入气泡。标本送检：将采集的血液标本立即送检，检查pH、PO₂、PCO₂等指标。4.注意事项操作过程中严格遵守无菌操作规程，防止感染。采血时避免损伤胎儿头皮过深，引起出血过多。采集的血液标本应及时送检，避免血液标本放置时间过长导致结果不准确。七、随访与管理1.产后随访：对诊断为胎儿窘迫的新生儿，应进行重点随访。了解新生儿出生后的Apgar评分、复苏情况、神经系统症状等。定期进行体格检查，评估新生儿