耳鼻喉科扁桃体炎诊疗指南与技术操作规范

耳鼻喉科扁桃体炎诊疗指南与技术操作规范一、扁桃体炎概述扁桃体炎是一种常见的耳鼻喉科疾病，主要是指腭扁桃体的非特异性炎症，可分为急性扁桃体炎和慢性扁桃体炎。腭扁桃体是咽部最大的淋巴组织，在儿童时期，它是个活跃的免疫器官，含有各个发育阶段的淋巴细胞，如T细胞、B细胞、吞噬细胞等，具有一定的防御功能。但当机体因过度疲劳、受凉、局部受到物理或化学因素的影响后，抵抗力下降时，扁桃体就容易遭受细菌和病毒的侵袭而发炎。二、诊断（一）急性扁桃体炎1.症状全身症状：起病较急，患者可出现畏寒、高热，体温可达38℃40℃，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、食欲不振、便秘及全身酸困等。局部症状：咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈疼痛者可放射至耳部。幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。由于扁桃体肿大，可导致说话含糊不清，呼吸不畅或睡眠时打鼾。2.体征患者呈急性病容，面色潮红，高热，不愿说话或畏痛而惧怕做吞咽动作。口咽部黏膜呈弥漫性急性充血，以扁桃体及两腭弓最为明显。腭扁桃体肿大，在其表面可出现黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去而不遗留出血创面。下颌角淋巴结常肿大，且有明显压痛。3.辅助检查血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。病原学检查：可通过咽拭子培养和药敏试验，明确病原菌，以便选择敏感的抗生素进行治疗。（二）慢性扁桃体炎1.症状患者常有反复急性发作病史，平时多无明显自觉症状，有时会感觉咽部不适，如咽干、咽痒、异物感、刺激性咳嗽等。由于扁桃体内细菌的繁殖生长及残留于扁桃体内的脓性栓塞物，常可致口臭。小儿扁桃体过度肥大可影响呼吸、吞咽和发音功能，睡眠时可出现打鼾、呼吸不畅等症状。若扁桃体隐窝内的细菌毒素等被吸收，可引起全身反应，如消化不良、头痛、乏力、低热等。2.体征扁桃体和舌腭弓呈慢性充血，黏膜呈暗红色。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，但表面可见瘢痕，凹凸不平，与周围组织常有粘连。隐窝口可见黄白色点状干酪样物，用压舌板挤压舌腭弓时，可见分泌物从隐窝口溢出。下颌角淋巴结常肿大。3.辅助检查间接喉镜或电子喉镜检查：可清晰观察扁桃体的形态、大小、表面情况及有无粘连等。影像学检查：如颈部X线、CT等，对于判断扁桃体周围有无炎症蔓延、有无并发症等有一定的帮助。三、鉴别诊断（一）急性扁桃体炎的鉴别诊断1.咽白喉：由白喉杆菌引起，起病较缓，咽痛较轻，灰白色假膜常超出扁桃体范围，累及软腭、咽后壁等部位，假膜坚韧，不易擦去，强行剥离易出血。全身中毒症状明显，如精神萎靡、面色苍白、低热等。咽拭子涂片或培养可找到白喉杆菌。2.樊尚咽峡炎：主要由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染引起。咽痛一侧较明显，病变主要发生在一侧扁桃体，可见灰色或黄色假膜，易擦去，下面有溃疡。全身症状较轻，涂片可找到梭形杆菌及樊尚螺旋体。3.单核细胞增多症性咽峡炎：由EB病毒感染所致，患者除咽痛外，还伴有发热、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。血常规可见淋巴细胞增多，异型淋巴细胞超过10%，嗜异性凝集试验阳性。（二）慢性扁桃体炎的鉴别诊断1.扁桃体生理性肥大：多见于儿童和青少年，无反复发炎病史，扁桃体光滑、色淡，隐窝口清洁，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，无自觉症状，不影响呼吸和吞咽。2.扁桃体肿瘤：一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大并有溃疡，常伴有同侧颈部淋巴结肿大，应考虑扁桃体肿瘤的可能。需进一步进行病理检查以明确诊断。四、治疗（一）急性扁桃体炎的治疗1.一般治疗患者应注意休息，多饮水，进流质饮食，加强营养，保持大便通畅。咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。2.抗生素治疗：为主要治疗方法，根据病情轻重，选择合适的给药途径。首选青霉素类抗生素，如青霉素G、阿莫西林等。若治疗23天后病情无好转，高热不退，应分析原因，改用其他种类抗生素，或酌情使用糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松等。3.局部治疗可用复方硼砂溶液、复方氯己定含漱液等漱口，以保持口腔清洁，减少细菌滋生。也可含服喉片，如西瓜霜含片、草珊瑚含片等，有消炎止痛的作用。4.中医中药治疗：可选用清热解毒、消肿利咽的中药，如银翘柑橘汤、清咽防腐汤等，也可使用中成药，如双黄连口服液、蓝芩口服液等。（二）慢性扁桃体炎的治疗1.非手术治疗免疫疗法或抗变应性措施：可使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱敏），以及各种增强免疫力的药物，如转移因子、胸腺肽等。局部涂药：用3%碘甘油、10%鞣酸甘油等涂擦扁桃体，有收敛和消炎作用。隐窝灌洗：用生理盐水、抗生素溶液等对扁桃体隐窝进行灌洗，可清除隐窝内的细菌和毒素。2.手术治疗适应证：慢性扁桃体炎反复急性发作，或多次并发扁桃体周脓肿。扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，如风湿性心脏病、关节炎、肾炎等。白喉带菌者，经保守治疗无效。各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择适应证和手术范围。禁忌证：急性炎症期及患急性病、上呼吸道感染和有流行病的时期。造血系统疾病、凝血机能减退、高血压、心脏病、肺结核等患者不宜手术。妇女月经期及经前35天不宜手术。有干燥性或萎缩性咽炎的患者，如不十分必要，一般不施行手术，否则术后咽炎症状可能加重。手术方法：扁桃体剥离术：为常用的手术方法，适用于各种类型的扁桃体炎。手术在局部麻醉或全身麻醉下进行，先切开舌腭弓和咽腭弓，然后将扁桃体从其被膜内完整剥离下来，最后止血。扁桃体挤切术：适用于儿童。手术在局部麻醉下进行，使用挤切刀将扁桃体迅速切除。该方法操作简单、迅速，但可能存在切除不彻底的情况。五、手术操作规范（一）术前准备1.详细询问病史和体格检查：了解患者的既往史、过敏史、家族史等，进行全面的体格检查，包括心肺功能、血常规、凝血功能等，评估患者的手术耐受性。2.向患者及家属解释手术相关事宜：包括手术的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者及家属的理解和配合，并签署手术知情同意书。3.口腔清洁：术前3天开始用复方硼砂溶液等漱口，保持口腔清洁。4.术前用药：根据患者情况，术前可酌情使用抗生素预防感染，一般在术前半小时至1小时静脉滴注。5.全身麻醉患者的特殊准备：术前禁食68小时，禁水46小时，以防止术中呕吐引起窒息。（二）手术步骤（以扁桃体剥离术为例）1.麻醉：局部麻醉：常用1%2%利多卡因加适量肾上腺素，分别注射于舌腭弓、咽腭弓及扁桃体周围组织。全身麻醉：适用于小儿、精神紧张或手术难度较大的患者。采用气管内插管全身麻醉，保证患者在手术过程中呼吸平稳。2.切口：患者取仰卧位，头稍后仰，张口，用压舌板压低舌背，充分暴露扁桃体。用扁桃体钳夹持扁桃体，在舌腭弓游离缘与扁桃体之间的黏膜处，自扁桃体上极向下至下极做一弧形切口，切口应深达扁桃体被膜。3.剥离扁桃体：用扁桃体剥离子从切口处插入，将扁桃体与舌腭弓分离，然后沿扁桃体被膜向下剥离至扁桃体下极。再将扁桃体向前上方牵拉，用剥离子将扁桃体与咽腭弓分离。4.切除扁桃体：将扁桃体完全游离后，用圈套器套住扁桃体下极，收紧圈套器，将扁桃体完整切除。5.止血：用棉球压迫止血，对于明显的出血点，可用丝线结扎或电凝止血。检查创面有无残留的扁桃体组织和出血情况，确保手术创面止血彻底。6.缝合：一般不需要缝合切口，若切口较大或出血较多，可缝合12针。（三）术后处理1.一般处理患者术后应取侧卧位，头部稍低，以防止血液流入气管。密切观察患者的生命体征、面色、出血情况等，如有异常及时处理。术后6小时内可进冷流质饮食，如牛奶、豆浆等，次日可改为半流质饮食，如稀饭、面条等，逐渐过渡到软食和正常饮食。2.口腔护理：术后可用复方硼砂溶液等漱口，保持口腔清洁，防止感染。3.止痛：术后患者常有咽痛，可适当使用止痛药物，如布洛芬、双氯芬酸钠等。4.抗生素应用：术后常规使用抗生素35天，以预防感染。5.观察创面愈合情况：术后次日可见创面有一层白色假膜形成，这是正常的生理现象，一般在1周左右开始脱落，2周左右创面完全愈合。六、并发症及处理（一）急性扁桃体炎的并发症1.局部并发症扁桃体周脓肿：为最常见的并发症，多发生于急性扁桃体炎发病后35天。患者咽痛加剧，吞咽困难，言语含糊不清，张口受限。检查可见患侧舌腭弓明显充血、肿胀，扁桃体被推向内下方。治疗早期可使用抗生素控制炎症，脓肿形成后需切开排脓。急性中耳炎：炎症可经咽鼓管蔓延至中耳，引起急性中耳炎，患者可出现耳痛、耳鸣、听力下降等症状。治疗主要是使用抗生素控制感染，同时使用减充血剂滴鼻，以保持咽鼓管通畅。急性鼻炎、鼻窦炎：炎症可波及鼻腔和鼻窦黏膜，引起急性鼻炎、鼻窦炎，患者可出现鼻塞、流涕、头痛等症状。治疗可使用鼻用糖皮质激素、减充血剂等药物，以减轻鼻腔黏膜炎症，促进鼻窦引流。2.全身并发症急性风湿热：与A组乙型溶血性链球菌感染有关，可累及关节、心脏、皮肤等多个系统。患者可出现发热、关节疼痛、心脏杂音等症状。治疗主要是使用抗生素清除链球菌感染，同时使用抗风湿药物，如阿司匹林、糖皮质激素等。急性肾炎：多发生于急性扁桃体炎后13周，患者可出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状。治疗主要是休息、控制感染、对症治疗等。败血症：细菌进入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素，可引起败血症。患者可出现高热、寒战、皮肤瘀斑等症状。治疗需选用敏感的抗生素进行足量、足疗程的治疗。（二）慢性扁桃体炎手术并发症1.出血：是最常见的并发症，可分为原发性出血和继发性出血。原发性出血多发生在术后24小时内，主要原因是手术创面止血不彻底、术中损伤血管等。继发性出血多发生在术后510天，主要原因是白膜脱落、感染等。少量出血可通过压迫止血、局部用药等方法处理，大量出血则需重新手术止血。2.感染：术后可发生创面感染、咽部感染等，患者可出现发热、咽痛加剧、创面红肿等症状。治疗主要是使用抗生素控制感染，同时加强口腔护理。3.肺部并发症：如吸入性肺炎、肺不张等，多由于术中血液、分泌物等误吸入气管所致。患者可出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。治疗主要是使用抗生素控制感染，同时给予吸氧、止咳化痰等对症治疗。4.损伤周围组织：手术过程中可能损伤周围组织，如舌腭弓、咽腭弓、软腭等，导致术后出现吞咽困难、发音异常等症状。一般可通过保守治疗逐渐恢复。七、随访与康复指导1.随访患者术后应定期随访，一般术后1周、2周、1个月各随访一次。随访内容包括检查创面愈合情况、有无并发症发生等。对于因慢性扁桃体炎引起其他脏器病变的患者，术后还需定期复查相关脏器功能，观察病情变化。2.康复指导饮食方面，术后12周内避免食用辛辣