医疗护理文件教案

海南医学院教案提要

学科护理学基础班级13护本（1、2）授课人现新梅职称讲师

内容医疗与护理文件学时3授课时间2015・5・26教学方式讲授+实物

教学目得要求

通过本次课得学习，学生能够：

一、掌握记录原则、医嘱处理方法

二、熟悉体温单、各种记录单得书写与绘制

三、能正确说出病案得管理方法与排列顺序

I四、能完整叙述记录得意义与原则

内容提要、教学过程及学时分配

一、导课引导5min

二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min

三、记录得意义讲解+举例+提问lOmin

四、记录得十字原则举例+分析讨论lOmin

五、记录特点与要求讲解+举例+讨论lOmin

六、常见缺陷举例+提问+讲解5min

七、医疗与护理文件得管理讲解lOmin

八、体温单绘制讲解+做题+实物lOmin

九、绘制体温单特殊情况讲解+举例lOmin

十、医嘱单讲解+举例+实物lOmin

十一、医嘱单处理讲解+举例+实物lOmin

十二、护士交班报告讲解+举例+实物lOmin

十三、出入液量与护理记录单讲解+举例+实物lOmin

十、小结共同总结回顾5min

3.重点、难点及解决方法

重点:记录得意义、记录得十字原则

难点:体温单得绘制，特殊记录方法

解决办法:举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆

注:每次授课须用新教案;教研室于开课前检查，课完后统一上交。

4.使用教具（写出主要内容得名称备查）

多媒体课件

几家医院得各种记录单

病例夹

5.本课题方面得新进展

随着新得《医疗事故处理条例》得颁布施行，各省得医疗护理文件书写都作了相应得改革。推行无

纸化办公,体温单得绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱

等。

6.板书得专业外语词汇

记录(note)病案(casehistory)体温单(temperaturesheet)及时(timely)准确(precisely)完整(pletely)简耍

(briefly)清晰(clearly)真实(truely)

7.参考书籍

《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社

《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社

《海南省卫生医疗文件得书写》海南省卫生厅

8.思考题/及作业

1）记录得原则与意义就是什么？

2）体温单得绘制注意事项有哪些？

3）您为做好医疗护理文件得记录工作做了哪些准备，还欠缺什么？

9.课后记及改进意见

10.备注

讲稿

医疗护理文件作为重要得档案资料,其记录与保存有更大得价值。尽管现在提倡物

无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录与保存方法有各种要求,

原则不变,此外一些特殊情况得书写与记录，比如脉搏短促,病人不就是正常得二便,而

就是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理;还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国

外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细得学习。

学习目标

能完整叙述记录得意义与原则

能准确说出护理记录单、特殊护理记录单得书写注意事项

能正确绘制体温单

能正确说出病案得管理方法

能为病人准确写出完整得护理病历

根据卫生部《关于印发〈病历书写基本规范＞得通知》（卫医政发[2010]11号）与《关于加强医院临床

护理工作得通知》（卫医政发|2010|7号）得要求，同时为加强基础护理,落实护理交接班制度，保证患者

安全，护士需要填写或书写得护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中得手术清点记录与病重（病

危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。

第一节医疗与护理文件得记录与管理

医护记录就是医院重要得档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案

一、病案

就是病人就医得全部医疗、护理记录，由门诊病案与住院病案两部分组成。

住院病案包括：

①医疗记录,就是医生采集病史与检查、诊治得记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出

院记录、转科记录、会诊记录等。

②护理记录，就是护士记录病人得病情变化、治疗情况与所采取得护理措施，有体温单、医嘱单、

医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。

住院病案

③检验记录就是各种检验得报告单与诊断性检查得报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、

病理检查报告单,以及内窥镜检验报告单等。

④各种证明文件有病员所在单位得有关证明、住院通知单、病危通知单等。

门诊病案

包括:首项、副页、各种检查报告单

二、记录得意义

（一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据

三、记录得十字原则

及时不能拖延、提早与漏记

准确内容必须真实、客观、无误

完整眉栏、页码须首先填写

简要内容应简洁、流畅、重点突出

清晰按要求使用蓝、红钢笔填写

医疗与护理文件得管理

（一）管理要求

医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为:体温单、医嘱单、特别护理单作为病例得一部

分随病例放置，病人出院后送病案室长期保存，门/急诊15年。

病区交班报告本保存1年,医嘱本保存2年,以备杳阅。

（二）病历排列顺序

住院期间病历排列顺序

体温单

医嘱单

入院记录

病史及体格检查

病程记录（手术、分娩）

会诊记录

各种检验及检查报告单

临时医嘱有效期在24小时以内,只执行一次。应在短时间内执行，有得须立即执行。

（二）医嘱得种类

3、备用医嘱分长期备用医崛（pm）与临时备用医嘱（sos）。

（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效;需要时使用。如氧气吸入pm、有

得长期备用医嘱必须说明每次用药得间隔时间，如哌替咤50mgimq6hpm。

（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mgimsos、。

（三）医嘱得处理

长期医嘱处理

写在长期医嘱栏内，注明日期与时间。将其分别抄至执行单上，每项医嘱处理后,立即在医嘱本

标记栏内用红笔画对等钩，过医嘱得签分子，核对得签分母。

（三）医嘱得处理

临时医嘱处理

写在临时医嘱栏内，护士在执行后,必须写上执行时间并签名。一般要求在lOmin内执行。

（三）医嘱得处理

备用医嘱处埋

（1）长期备用医嘱按长期医嘱处理,须注明每次用药得间隔时间，护士每次执行后在临时医嘱栏内

记录供下一班参考。

⑵临时备用医嘱12小时内有效。注销时由护士在医嘱后用红笔写厂未用由执行后按临时医嘱处

理。

（三）医嘱得处理

停止医嘱处理

在有关执行单或小卡片该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，并在医嘱本标记栏内用

红笔画；在医嘱记录单长期医嘱栏内原医嘱后面得停止栏上写明停止日期与时间，并在医嘱本标

记栏内用蓝笔画。

（三）医嘱得处理

重整医嘱处理

在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写「重整医嘱i土，再将红线以上有效得长

期医嘱，按日期、时间排列顺序抄于红线下，抄录完毕两人核对无误，并填写重整者得姓名。

（四）注意事项

医嘱必须经过医生签名后方可有效。

医嘱每班、每日核对，每周总查对，查对后签名

对有疑问得医嘱必须核对清楚后方能执行

（四）注意事项

凡需下一班执行得临时医嘱要交班（口头与书面）

凡已写在医嘱单上而又不执行得医嘱，不得贴盖、涂改。应由医生在该项医嘱得标记栏内用红笔写

取消，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。

三、护理观察记录单

（二）记录方法

用蓝钢笔填写眉栏各项

日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录

及时准确地记录病人得体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等

病情及处理栏内详细记录病人得病情变化、治疗、护理措施以及效果、签全名

12h或24h就病人得总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。

病人出院或死亡后，护理观察记录应归入档案保存

（三）一般患者护理记录

首次记录包括入院时间、入院方式、生命体征、主要症状、入院后处理、效果，护士签名等

一级护理得病人（非危重期间）一天记录一次，又白班责任护士记录。对病情稳定得病人3-5天记一次

有病情变化随时记录

二级护理5-7天记录一次

手术病人应该在术前一天开始至术后3天连续记录

（三）危重患者护理记录

遵医嘱准确详细记录生命体征，其中体温若无特殊变化,每日测量四次

病情记录栏内应客观记录患者24h内病情观察情况，护理措施与效果。手术患者还应重点记录麻醉

方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。

（三）危重患者护理记录

在患者病情危重期间每班至少记录一次,有病情变化随时记录，病情稳定后每天记录一次

危重患者护理记录应该根据相应专科得护理特点书写

停告病危或病重者，应在当天记录病人得病情，停告病危。此后按一级护理病人得记录要求3-5天在

护理记录单上填写。

下面我们瞧一个临床得危重症记录单：

危重症患者护理记录单

出入量得记录

某些特殊病人须记录24小时摄入与排出液量，这对了解病情、协助诊断、决定治疗起很重要得作用。

每日摄入量:包括每日饭水量、食物中得含水量，输入液量、输血量等。为准确记录口服入液量，可用

量杯或己测过容量得容器。固体食物记录其单位数目,如馒头两个、饼干两块、米饭1碗，并折算记

录其含水量。

每日排出量：

包括粪便量与尿量。对尿失禁得病人应设法保留尿液以求尿最准确；

自行排尿者.记录每次尿量或将每次尿量集中在一个容器内,定时测量记录。

其她排出液，如胃肠减压抽出液、呕吐物、涌出物，穿刺液（如脑、腹腔穿刺抽出液）、引流液（如胆

汁引流）等,也应作为排出量加以测量与记录。

四、病室报告

（一）交班内容

1.新入院病人应报告生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情,

入院后观察、处理及效果，须继续观察得重点内容及注意事项。

2.手术病人应报告手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管就是

否通畅，引流液得性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落,有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意

事项。对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各

种药物试验与术前用药。

3.产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴切口与恶露情况。

4.危重病人与有异常情况、特殊治疗得病人应报告生命体征、神志、瞳孔、重要病情变化;给予

得治疗、抢救、护理措施及反应;下一班应重点观察与待完成得事项。

5、出院、转出、死亡病人出院者写明离开时间;转出者注明转往医院、科室;死亡者简要得记录

抢救过程及死亡时间

6、老年、小儿与生活不能自理得病人报告生活护理情况,如口腔护理、压疮护理及饮食护理

瞧一个交办报告得例子:新入院交班报告

病人，女,35岁，于9AM在家人搀扶下步入病房，神志清,精神差，急性痛苦面容。病人自述下腹

胀痛,不能自行排尿10小时。测T37yP88次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,入院后给予二级护理,

普食。遵医嘱给予留置导尿管，引出淡黄色清晰尿液600ml后，下腹部胀痛缓解。病人现情绪稳定,

配合治疗护理工作。嘱其多饮水,20（X）-3000ml/日，向病人宣教自护尿管得方法。

（二）书写顺序

1.填写眉栏各项病区、日期、原有病员数,新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、