医疗质量管理核心制度 (一)

医疗质量管理核心制度

【2023年07月修订版】

一、首诊负责制

二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、会诊制度

五、危重患者抢救制度

六、手术分级管理制度

七、术前讨论制度

八、死亡病例讨论制度

九、分级护理制度

十、核对制度

十一、病历书写基本规范与管理制度

十二、交接班制度

十三、技术准入制度

十四、临床用血审核制度

一、首诊负责制度

（-）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患

者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）首诊医师必须具体询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和

解决，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出解决意见；

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科

室医师会诊。

（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及

需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管

部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同

或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师

应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）首诊医师在解决患者，特别是急、危、重患者时，有组织相

关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何

个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、

主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）主任医师（或副主任医师）、主治医师查房，应有住院医师和相关

人员参与。主任医师（或副主任医师）查房每周至少两次，主治医师查

房每日一次，住院医师实行早晚两次查房。

（三）对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，

必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。

（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患

老，主治医师应在48小时内查看患者并提出解决意见，主任医师（副主

任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、解决

提出指导意见。病危患者24小时内有高级职称医师查房，急、危抢救病

例随到随看，手术患者，术者必须于术前一天和术后三天查看患者。

（五）平常查房规定：病危患者天天查房，病重患者至少三天内、

病情稳定患者五天内应有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑

难危重患者，必须有副主任医师以上人员查房。

（六）查房前要做好充足的准备工作，如病历、X光片、各项有关

检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、

目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况

做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

（七）查房内容：

1.住院医师查房，规定对所管患者进行系统查房。规定重点巡视急

危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单、分析

检查结果，提出进一步检查或治疔意见；核查当天医嘱执行情况；给予

必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；洵问、检查患者饮食情况；积

极征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

（二）急诊会诊：在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话

邀请，后补会诊单。应遨科室应由主治医师以上人员在10分钟内到达申请

科室进行会诊并在会诊单上签署会诊意见、注明会诊时间（具体到分钟）。

会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

（三）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关医务人员

参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、严重手术并发症

病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

（四）科间会诊：患者病情超过本科专业范围，需要他科协助诊疗

老，需行科间会诊。由主治医师提出，上级医师批准，填写会诊单，会

诊单应写明患者病情及会诊目的和规定。应邀医师需主治医师以上，一

放应在24小时内完毕，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到该

专科检查。

（五）院内会诊：患者病情疑难复杂且需多学科共同协作者、突发

公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。需多

学科专家会诊者，由科主任提出，经医务部批准，邀请有关医师参与。

一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员上报至医务部，

医务部拟定会诊时间，并告知有关科室和人员。如被邀请的科室主任因

故不能参与，应指定科内高年资主治医师以上人员前往。会诊由医务部

或申请科室的科主任主持，必委时分管院长参与。经治医师记录会诊意

见，科主任审签，申请科室认真执行会诊拟定的诊疗方案。

（六）邀请外院会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提

出申请，医务部批准。医务部与有关医院联系，拟定会诊时间及需解决

的疑难问题，并负责安排接待寻宜。会诊由科主任主持，必要时医务部、

分管院长参与。经治医师报告病情并作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，特病情说明前

往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，说明会诊目的及规定。院外会

诊亦可采用电话会诊或书面会诊形式，程序同前。

（七）本院医师外出会诊

1.医师外出会诊，须由邀请会诊单位向我院医务部发出书面会诊邀请函,

医务部做好登

记的同时，按以下规定安排外出会诊：

（1）邀请会诊单位须持邀请函或将邀请函传真到医务省进行接洽，

医务部根据情况，在不影响正带业务工作和医疗安全的前提下，及时安

排并办理睬诊手续；如会诊也许影响本单位正常业务工作但存在特殊需

要的情况下，报院领导批准。

（2）急会诊可先行电话联系，会诊结束后补办相关会诊手续；

（3）下班时间或节假日的会诊工作，由院总值班负责安排，并做好

相关记录（会诊人员、去向及时间），报医务部备案，上班后及时补办

相关会诊手续；

（4）因故不能派出会诊医师时，由医务部或院总值班（下班时间或节

假日）负责及时告知邀请会诊亘位。

2.临床医技科室在接到邀请外出会诊时，在不影响该科室正常业务工

作和医疗安全的前提下，报医务部审批。

3、有下列情形之一的，我院不派医师会诊：

（1）会诊邀请超过我院诊疗科目或者我院不具有相应资质的；

（2）会诊邀请超过被邀请医师执业范围的；

（3）邀请医疗机构不具有相应医疗救治条件的；

4.医师在接受会诊任务后，应当具体了解患者的病情，亲自检查患

老，完毕相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。严格执行有关的

卫生管理法律、法规、医院的规章制度和操作诊疗常规。

5.医师在会诊过程中发现准以胜任会诊工作，应当及时、如实告知

邃请医疗机构，并终止会诊。

6.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条

件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该

患者转其他具有收治条件的医疗机构诊治。

7、会诊结束后，医师应当在返回单位2个工作日以内将外出会诊的

有关情况报告所在科室负责人和医务部。

8、未经医务部或主管领导批准，医师不得擅自外出会诊。否则除按

旷工考勤并全额上交会诊费用外，根据情节轻重尚可给予行政处分与经

济处罚。一旦发生医疗纠纷、交通事故等意外，责任完全自负。

9、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收

受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不合法利益。

10、医师在外出会诊时违反《执业医师法》有关规定的，按照《执

业医师法》第三十七条解决。

11、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构

按照《医疗事故解决条例》的规定进行解决。

12、未经医院批准，医师外出会诊不得私自携带任何医疗设备，如会诊

确需带某种设备才干完毕，则应通过主管院长批准。

13.会诊中涉及的会诊费用按照医院有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

(-)医疗

1.因各种因素或疾病导致生命体征严重异常，或在治疗过程中也许

出现意外和并发症，有生命危险的患者，被视为危重患者。

2.急诊或住院的危重患者病情危及生命时，首诊科室和首诊医师必

须及时组织抢救，负责患者的急救和生命体征的维持。遇有成批需抢救

病人(5人以上启动应急预案)，则在组织抢救的同时，逐级报告，并

与病员单位或家属联系。名科接到急会诊告知后，应指定人员按规定立

即携带药品、器材前往现场及时参与抢救。

3.所有参与抢救的医务人员应以高度的责任心和同情心，严厉、灵

敏、对的地进行诊疗，严密观测病情变化并做好具体的记录；抢救过程

中，必须严格执行抢救流程和预案，加强交接班和核对制度，所有紧急

匚头医嘱应随时记录时间、药品、数量、给药方法及各项诊疗操作等，事

后要善录于病历医嘱单或执行单上；所有药品的安甑，经核对后方可弃

去；如需其他科会诊配合时，应及时联系。

4.病情危急、短时间内有死亡危险者、需急诊手术者，应在抢救室

抢救，待病情稳定后，再行搬动检查，转送ICU、手术室或他院。

5.要纯熟掌握严重心律紊乱、心跳呼吸骤停、高血压危象、张力性

气胸、急性外伤性大出血、出血性或缺血性脑病、高热惊厥、上消化道

出血、常见急性中毒、溺水、触电、休克、昏迷等急症的诊治抢救，要

保持各种抢救设备、设施完好、药品齐全。急救用品实行“五定”，即

定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6.凡涉及法律和民事纠纷者，要与有关公安部门联系，随时与病员

单位或家属联系并做好家属思想工作。

7、危重患者入院、转科或做特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。

需转入ICU的应与家属充足沟通并签署《知情批准书》。

8、危重患者急救中应以抢救病人生命为第一，保持绿色通道通畅,

必要时上报医务部或总值班。

9,抢救记录应在抢救后6小时内完毕。

（二）护理

1.发现病人病情变化时，护理人员应立即实行必要的救治，同时告

知医师，并配合抢救。

2.参与抢救的护理人员分工协作，迅速、对的执行抢救医嘱和操作

规程。

3.执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时

记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱

于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。

4.严密观测病情变化，及时报告医师并准确记录。

5.全面评估病人，根据病人存在的护理问题，贯彻各项护理措施，并及

0r做好记录。

6,严格执行交接班制度，每班之间具体交接病情、抢救逋过、各种用药

及护理问题与措施。

7、各种抢救物品、药品、器械生后及时清理、补充、消毒，物归原位，处

在备用状态。

六、手术分级管理制度

第一章总则

第一条根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，结合《医

疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故解决

条例》和《江苏省手术分级管理规范（2023年版）》文献精神，为进一

步规范医院各级医师的手术管理，保证医疗质量和安全，维护病人利益,

结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度中的手术是指：医生经开放直视、腔镜或内窥镜

间接观测或在超声波、射线等医学影像的参考下，通过医疗器械操作，

切除或损毁病变的组织器官，保存或替换有功能的组织器官，修补或重

是有缺陷的组织器官，以达成治疗目的的方法。涉及各种开放性手术、

腔镜手术、内窥镜手术、导管介入手术等（以下统称手术）。

第三条本制度合用于已依法在我院取得执业资格的或取得介入

手术赞质的各级医师，和在卫生行政部门核准诊疗科目范围内获得准入

或有条件开展的各类手术。

第二章手术及医师分级

第四条手术分级原则。

根据手术的风险性、复杂性和技术难易限度不同，手术分为四级:

一级手术：风险较低、过程简朴、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂限度一般、有一定技术难度的手

龙。

三级手术：手术风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。

四级手术：手术风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。

第五条手术医师分级。

手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》0依据

不同的专业技术职务、从事本专业临床工作年限或取得上级卫生行政部

门批准的准入资质情况，各类专业技术职务人员分类如下：

（一）住院医师

（1）低年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临

床工作未满3年者。

（2）高年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专

业临床工作3年以上者。

（二）主治医师

（1）低年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作未满

3年者。

（2）高年资土治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作3年

以上者。

（三）副主任医师：

（1）低年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作

未满3年者。

（2）高年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作

3年以上者。

（四）主任医师：被聘为主任医师并从事本专业临床工作者。

第三章手术权限分级

第六条各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并纯熟掌握一级

手术。

（二）高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医

师指导下逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：纯熟掌握二级手术，并在上级医师指导下,

逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指

导下，适当开展一些四级手术。

（五）低年资副主任医师：纯熟掌握三级手术，在上级医师指导下,

逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦

可根据实际情况单独完毕部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫

生行政部门批准的临床实验、研究性手术。

（七）主任医师：纯熟完毕四级手术，开展新的手术，或经省级以

上卫生行政部门批准的重大临床实验、研究性手术。

第四章手术审批管理

笫七条医院建立严格的手术审批制度，按以下规定经审批后方

可开展：

（一）常规手术审批

1.一级手术：由主治医师审批，并签发《手术告知单》0

2.二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手

术告知单》。

3、三级手术：由科主任审枇，副主任医师以上人员签发《手术告知

单》，报医务部备案。

4、四级手术：由科主任审枇，高年资副主任医师以上人员签发《手

术告知单》，报医务部审批。

（二）特殊手术审批

1.凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。

特殊保健对象涉及高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负

责人等；

（2）各种因素导致毁容或致残的;

（3）涉及法律风险，也许引起司法纠纷的；

（4）同一病人24小时内帘再次手术的；

（5）高风险手术；

（6）邀请外院医师参与手术者的；

（7）人体器官移植手术；

（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属初次开展的手术；

（9）重大的新手术以及临床实验、研究性手术；

（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入规定的。

2.以上手术，必须由科室主任亲自组织全科医生、麻醉医生及相关

科室专家进行术前讨论，并认真书写讨论记录；原则上，需要4个以上

科室进行术前讨论的，要请医务部参与。特别重大的手术要提请分管院

长组织讨论。填写《手术审批表》后，经科主任签署意见，报医务部审

核、分管院长审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术告知单》。

3.第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情

况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务部、院领导报告，

经批准批准后先行手术，术毕24小时内补办手续。

4、第(8)种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批

申请单》，经科主任签署意见，报医务部审核、院领导审批并报登记机

关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术告知单，

5、第(9)种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织

的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实行。对重大涉及生命

安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

第八条资格准入手术。

1.资格准入手术是指按有关规定，需要上级卫生行政部门组织专门

手术资格认证或授权的手术；日上级卫生行政部门或其认可的专业学术

机构向医院以及手术医师颁发专门的手术费格准入证书或授状证明；只

有取得相应资质的医师才具有权限主刀开展此类手术；任何个人不得非

法开展此类手术。

2.建立医师个人技术档案：医院将根据手术分级、个人刍评与科室

综合评估结果建立医师个人技大档案，各级医师应严格在技术许可范围

内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按规定完毕技术达标

工作，为职称晋升提供技术评估参考。

3、申报资格：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同

0r具有下列条件者可获得相应弃术资格准入：做为一助完毕15例以上；

在上级医师指导下作为术者完庄5例以上；该类手术操作及治疗过程中

无严重并发症及医疗纠纷；由科室评议通过。对取消资格者，当其在上

级医师指导下作为术者完毕5例以上且手术操作及治疗过程中无严重并

发症及医疗纠纷时，再次经评估获得资格准入。

4、资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重

并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。

第九条急诊手术。

急诊手术在值班医生手术权限级别内时，值班医师可根据病情

决定手术；当二线值班医生不在现场时，若遇病情紧急、危及生命、需

要立即手术抢救、而值班医生无相应手术权限的，值班医师应及时报告

二线值班医生，征得批准并获得技术指导后，可先期进行抢救，二线值

班医生在接到值班医生报告后，应尽快赶到现场主持手术；如手术超过

二线值班医生权限，应立即报告科室主任和总值班，由科室主任立即安

排具有相应手术权限的医生或亲自到场主持手术。

笫五章实行过程管理

第十条手术审批权限和程序

1.手术科室应安排专人负责按手术分级规定统筹安琲全科手术

及台次，报科主任审批。

2.科主任负责审批科室所有手术的术者和助手名单，保证医师

级别与手术分类相相应。科主任外出时，由副主任或授权人员负责审批。

第十一条手术分级实行动态管理。医院根据医生专业技术职务的

变化和申请或者手术项目、分类变动对手术分级档案进行调整报医教部

备案，医师分级调整填写“各级医师手术权限审批表”。

第十二条手术按照已拟定的人员分工和术式进行，不得越级手

术。手术中根据病情如需扩大手术范围或改变术式、超过了术者手术权

限的，需科主任或上级医师安排具有相应手术权限的医师立即到场主持

手术。

第十三条麻醉科和医务部对各科医师手术权限备案并负责进行

平常监管，麻醉科有权停止越权手术。手术分级管理纳入常规医疗质量

考评体系，越权手术的病历，一律视同丙级病历。

第六章罚则

第十四条医生在手术中，导致等级医疗事故的，视情臧少1

到2级手术权限；经医院医疗质量管理委员会认定存在明显差错，导致

纠纷补偿20万元以上的，减少1级手术权限半年；导致5万元-20万元

补偿的，减少1级手术权限3八月。

第十五条对越权手术而未导致医疗事故、纠纷补偿、诉讼的，扣

除医疗质量绩效考核分。

对越权手术导致了严重医疗事故、纠纷补偿、诉讼的，一经查实,

依规进行相应处罚。

如系经科室主任批准的越权手术，科室主任负有管理责任，一

并予以相应处罚。

第七章附则

第十六条本制度解释权归医务部。

第十七条本制度自九月一日起执行，既往与本制度不一致的,

一律以本制度为准。

注：卫生部巳出《医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿）》，定稿后

我院将及时修改完善此制度。

七、术前讨论制度

（一）术前讨论系因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，

手术前对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所作的讨

论。

（二）凡属《江苏省手术分级目录（2023版）》中的三、四级手术

和特殊手术（在见《手术分级管理制度》）必须进行术前讨论。

（三）讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、护

土长、护士及有关人员参与，需要时可请麻醉科医师、病理科医师、影像

科室医师、重症监护室医师、营养科医师等参与。四级及特殊手术必要时

上报医务部及分管院长，组织院内外有关科室进行会诊讨论。经治医师报

告病情，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、病人耐受手术的评估及术前准

备情况，手术医师提出手术方案，术中也许出现的并发症和相应防止措施,

与会者认真发表意见，全面分析，主持人总结，提出患者手术评估意见、

手术方案、术前准备、术后观测内容、护理规定等。讨论内容经治医师记

入病历。

（四）术前讨论的内容应涉及术前准备情况、手术指征、手术方案、

术中注意事项、也许出现的意外及防范措施、术后注意事项及护理规定、

参与讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨

论日期、记录者署名及主持人官签等。

（五）术前讨论应在手术前1-3天内完毕。

八、死亡病例讨论制度

（一）所有死亡病例均应进行讨论分析。

（二）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）,尸检病例，

待病理报告发出后一周内进行讨论。

（三）讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，科室或病

区全体医护人员参与，必要时可邀请有关科室人员及医务部、业务院长

参与。

（四）讨论时先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救通过，参与讨论

人员就抢救治疗措施、死亡因素以及经验教训等进行认真分析、讨论，主

持人归纳小结。

（五）讨论内容经治医师应具体记录在死亡病例讨论记录本中，涉及讨

论日期、主持人及参与人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持

人小结意见、记录者署名、主持人审签等，并将形成一致的结论性意见

整理记入病历。

九、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力,

拟定并实行不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分

级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三吸护理。

（一）特级护理

1.具有以下情况之一的患者，可以拟定为特级护理：

（1）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实行连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征

的患者；

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2.对特级护理患者的护理涉及以下要点：

（1）严密观测患者病情变化，监测生命体征；

（2）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；

（6）实行床旁交接班。

（二）一级护理

1.具有以下情况之一的患者，可以拟定为一级护理：

（1）病情趋向稳定的重症，忌者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。

2.对一级护理患者的护理涉及以下要点：

（1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正的确施基础护理和专科护理，如二腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1.具有以下情况之一的患者，可以拟定为二级护理:

（1）病情稳定，仍需卧床的患者；

（2）生活部分自理的患者。

2.对二级护理患者的护理涉及以下要点：

（1）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量刍命体征；

（3）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正的确施护理措施和安全措施;

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1.具有以下情况之一的患者，可以拟定为三级护理：

（1）生活完全自理且病情稳定的患者；

（2）生活完全自理且处在康复期的患者。

2.对三级护理患者的护理涉及以下要点：

（1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；

（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正的确施治疗、给药措施；

（4）提供护理相关的健康指导。

十、核对制度

(一)临床、医技科室的核对

1.临床科室

(1)开医嘱、处方或进行治疗时，应核对患者姓名、性别、床号、

住院号。

(2)执行医嘱时要进行“三查八对一观测”：摆药后查；服药、注射、

处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、对姓名、对药名、对剂量、

声浓度、对时间、对用法、对药物有效期。观测用药后反映。

(3)查验药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如

不符合规定，不得使用。

(4)给药前，应注意洵问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要

通过反复核对；静脉给药时要注意有无变质、异物，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药时，要注意配伍禁忌，在所输液体的瓶签上必须有床号、姓名、

所加药物名称、剂量。

(5)输血前，由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签

各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后

方可使用。输血时护理人员须注意观测，有异常情况随时解决和报告。

(6)采用标本时要具体核对床号、姓名、检查单上的联号与床号。

(7)更改床位时应核对诊断牌、病历及各种治疗单是否调床号；每阶段治

疗完毕后，须再次复查各种治疗和服药单，以免漏掉。

2.手术室

（1）接患者时，要核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年

龄、手腕带、诊断、手术名称及部位（注意左、右）、术前用药以及所带

的病历资料，手术患者应使用腕带作为辨认信息的载体，核对患者的依

据。

（2）麻醉前、手术切皮前、离室前，必须由手术医师、麻醉医师、

巡回护士三方按《手术安全核查制度》共同核对患者的相关信息。并逐

项填写《手术安全核查表》。住院患者《手术安全核查表》归入病历中保

管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。手术安全

核查的内容及流程是：

麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、

性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准情况、手术部位与标记、

麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患

者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内喷入物、影

像学资料等内容。

手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术

方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的

核查由手术室护士执行并向手大医师和麻醉医师报告。

患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本,

检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达

医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（3）要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、

规格、质量是否合乎规定。

（4）进入体腔或深部组织手术，要在手术前和缝合前清点所有的数

把和器械数。

（5）手术取下的标本应由护士与手术者核对后填写病理检查单送

检。

3.药房

（1）配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；核对

标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；核对药品包装是否完好、有

无变质；安额针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；核

声姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。

4、血库

（1）血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工

作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、

血型、交叉实验结果、血袋（瓶）号、采血日期、血液质量。

（3）取血时及输血前的“三查三对”：

三查：查提血单、查姓名、查床号及住院号

三对：对血型、对血袋号、对姓名

（4）发血后，受血者血液标本保存24小时，以备必要时核对。

5.检查科

(1)接受检查单时，要查填写是否符合规范，查临床诊断、检查标

本和检查目的填写是否清楚，查交费手续。

(2)采用标本时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(3)收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

(4)检查时，核对试剂、检查项目和应插入的质控物，与检查目的

标本是否相符。

(5)检查后，核对检查项目，填写报告是否符合规范。

(6)发报告时，核对科别、病区和检查结果是否有漏掉。

6.病理科

(1)收集标本时，核对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、

标本、固定液。

(2)制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。

(3)诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(4)发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、

科室。

7、医学影像科

(1)接受申请单时，要查填写是否符合规范，查初步诊断、部位与

检查目的是否相符；查交费手续是否完备。

(2)技术人员摄片和医师进行影像诊断及签发报告等各环节均核对

片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号(门诊号)、枪查部位和目

的，防止差错。

(3)在诊疗过程中，应查造影剂及药物名称、剂量、浓度、用法、查造

影剂及药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物

过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前,

应查安全急救措施是否完备，并注意术后反映。

（4）发报告时，复核检查项目、部位、结果、患者姓名、性别、年龄、

科室。

8、特殊检查室（心电图、脑电图等）

（1）检查时.核对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。

（2）诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、

检查项目、结果。

9、理疗科及针灸室

（1）各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、

皮肤。

（2）低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断

针。

10、供应室

（1）准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，核对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，核对数量、质量、清洁解决情况。

（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

（二）其他规定

1.在实行任何介入或有创诊疗活动前，实行者应亲自与患者（或家

属）沟通，作为最后确认的手段，以保证对对的的患者实行对的的操作。

2.关键流程中患者辨认措施、交接程序与记录文献

（1）急诊科与病房、手术室、ICU之间流程中，要制定辨认患者身

份的具体措施、交接程序与记录规定并严格执行。

（2）手术（麻醉科）室与病房、ICU之间流程中，要制定辨认患者

身份的具体措施、交接程序与己录规定并严格执行。

（3）产房与病房之间流程中，要制定辨认患者身份的具体措施、交

接程序与记录规定并严格执行。

3.使用“腕带”作为特殊病人辨认标示

（1）对实行手术、意识障碍、无自主能力的患者在诊疗活动中使用

“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必

备的手段。

（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，

作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。

（二）护理核对制度

三查：操作前查、操作中查、操作后查

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药物有效期

1.医嘱核对

（1）解决医嘱前：查医嘱是否完整、对的；对有疑问的医嘱必须问

清医生后方可执行；

（2）所有医嘱均应做到班班核对（查医嘱的执行是否对的、及时）;

（3）电脑医嘱须及时复核，并在联系本上著名；

（4）临时医嘱：需经二人核对后方可执行，并记录执行时间及著名。

中夜班一人值班时，如有特殊治疗，需保存用过的空安蛾，由下一

班核对后方可弃去；

（5）重整医嘱后，医嘱单须经第二人核对，电脑医嘱须与医嘱单核

大•方可继续执行；

（6）抢救病人时：医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医

生认为无误后方可执行，保存用过的空安额，经二人校对后再弃

去；

（7）护士长每周组织总核对医嘱一次。

2.服药核对

（1）发药前：核对药物的药名、剂量、剂型、服用方法与服药牌是

否相符，同时注意水剂、片剂有无变质，失效。

（2）发药时：核对床号、姓名、服法、时间，对神志不清、不能言

语或语言障碍的患者，应核对腕带；对病人提出的疑问时，必须检

查、核算、问清后方可发给。

（3）发药后：查药物是否服下，查药盘有无漏发之药物,

3.注射核对

（1）注射前:

①查药盒标签与药物是否相符合；

②查药物的药名、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱本是否相符

合;

③查药物的有效期、批号、澄清度、瓶口有无裂痕松动等；

④查注射器及针尖的灭菌日期、有效期及质量、有尢污染、是否

专接头松动、针尖带钩等情形；

⑤凡需要做过敏实验的药物，初次注射前要了解过敏实验情况；

®使用毒麻、限制药时，要通过反复核对（要二人核对），并保存

空安瓶；

⑦用多种药物，要注意有无配伍禁忌。

（2）注射时：

②①核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，核对注射

部位是否对的；对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对

腕带；

③对病人提出的疑问及时查清后方可执行。

（3）注射后：

核对空安敲与注射治疗单上药名、浓度、剂量是否相符，根据药物的

作用、副作用、毒性反映等注意观测其反映情况。

4.静脉输液核对制度

（1）配药核对

配药前：①查输液标签的床号、姓名和药物的名称、剂量、浓度、

用法与治疗单、医嘱单是否相符；

②查无菌物品（注射器、输液器等）灭菌日期、有效期及灭菌效

果;

③查药物的名称、剂量、浓度与输液标签是否相符；

a、④查药物质量：

b、药物名称、批号及有效期；

c、瓶口有无松动；

d、瓶壁有无痕裂；

e、药物、药液有无混浊、沉淀或絮状物。

配药时：查药品质量、药名、剂量、浓度。

配药后：查药品质量、有无混浊、杂质；

核对空安甑与输液标签的药名剂量。

（2）输液核对:

输液前：查输液标签与输液巡视卡是否相符、对床号、姓名并在

输液标签的“病家自报姓名栏”内打钩；

输液时：穿刺前再次核对床号、姓名、药名等，查药品质量及

排气情况；

输液后：再次核对床号、姓名、控制滴速并记录，准时巡视；注意

用药后反映。

对神志不清、不能言语或语言障碍的患者，每次都要核对腕带。

5.输血核对

（1）查采血日期，血袋内有无凝血块、沉淀血块或溶血并查包装有

无裂痕等；

（2）查血袋标明的给血者血型、血袋号与交叉报告单是否相符;

（3）查交叉报告单上的溶血、凝集反映；

（4）查病人床号、姓名、原始血型与血袋标明的给血者血型是否相

符；

（5）输血前，交叉报告单必须经二人核对尢误后弁双著名于反面，

方可执行；

（6）输血前再次核对医嘱与血袋标签上的病人床号、姓名、血型、

输血量、输血前用药，对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核

对腕带；并由双人携带病历至床边再进行核对；输血时需观测5

分钟后方可离开，注意有无急性输血反映；

（7）输血时注意患者的反映，若有异常须积极解决并逐级报告；

（8）输血完毕后，空血袋保存24小时后送医院血库，便于有反映时

及时核对。

6.手术核对：

病区护士：手术日晨查术前准备是否就绪（涉及备皮、禁食、皮试、

腕带、核对标牌、术前谈话、术前用药、手饰有无取下、特殊医嘱有无

执行如导尿、留置胃管等），各项准备工作均贯彻后与手术室护士做好

交接工作。

手术室护士：按手术安排表准时到病区接病人。核对病人床号、姓

名、性别，疾病及手术名称手术部位，术前准备及用药情况，核对腕带。

手术室巡回护士：

（1）手术前：手术病人入室后：查病人床号、姓名、性别、年

龄、诊断、手术名称、部位，核对腕带；查术前用药、血型及血交叉、

药物过敏实验结果；查手术区皮肤准备情况与麻醉穿刺区域的皮肤情况；

查无菌包的质量;

（2）手术中：关胸腹前洗手护士与巡回护士清点器械、敷料、缝针、线

与特殊用物之数量，并作认真记录;

（3）手术后：关胸腹后再次清点核对无误后署名。

十一、病历书写基本规范与管理制度

（一）病历书写基本规范

（带格式的：展中

第一章基本规定

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，涉及门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医

疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料

可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存

的规定。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译

名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表

述准确，语句通顺，标点对的。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保

存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得吴用刮、粘、

涂等方法枪盖或去除本来的笔迹。

上级医务人员有审查修改二级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构

注册的医务人员审阅、修改并署名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书

写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小

制记录。

第十条对需取得患者书面批准方可进行的医疗活动，应当由患者本人.

签署知情批准书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理

人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，

在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人

或者授权的负责人签字。

因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患

者近亲属，由患者近亲属签署知情批准书，并及时记录。患者无近亲属

的或者患者近亲属无法签署批准书的，由患者的法定代理人或者关系人

签署批准书。

第二章门（急：）诊病历书写内容及规定

第十一条门（急）诊病历内容涉及门（急）诊病历首页（门（急）诊手册

封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当涉及患者姓名、性别、出生年

月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当涉及患者姓名、性别、年龄、工作单位或住

址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、

既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见

和医师署名等。

复诊病历记录书写内容应当涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必

要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗解决意见和医师著名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完

毕。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期司的记录，

重点记录观测期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去

向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容

及规定按照住院病历抢救记录书写内容及规定执行。

第三章住院病历书写内容及规定

第十六条住院病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录、

手术批准书、麻醉批准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）

批准书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影

像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、

辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分

为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入

院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；

24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院

死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。

第十八条入院记录的规定及内容。

（一）患者一般情况涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生

地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及连续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的具体情况，应

当准时间顺序书写。内容涉及发病情况、重要症状特点及其发展变化情

况、随着症状、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,

以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、也许的因

素或诱因。

2.重要症状特点及其发展变化情况；按发生的先后顺序描述重要症状的

部位、性质、连续时间、限度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.随着症状：记录随着症状，描述随着症状与重要症状之间的互相关系。

4.发病以来诊治通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、

外接受检查与治疗的具体通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术

名称需加引号（）以不区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食

欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病

史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容涉及既往一般健

康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、食物

或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药

物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,

车无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子

女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间

（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有

无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容涉及体温、脉搏、

呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官,

颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外

生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的重要检查及其结

果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检

查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出

的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出也许

性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师署名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次

住入同一医疗机构时书写的记录。规定及内容基本同入院记录。主诉是

记录患者本次入院的重要症状（或体征）及连续时间；现病史中规定一方

面对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院

的现病史。

第二十条患者入院局限性24小时出院的，可以书写24小时内入出

院记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医

嘱、医师署名等。

第二十一条患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入

院死亡记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡

肘间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过（抢救通过）、死亡因素、

死亡诊断、医师署名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过

程所进行的连续性记录。内容涉及患者的病情变化情况、重要的辅助检

查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、

所采用的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的

重要事项等。

病程记录的规定及内容：

（一）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第

一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容涉

及病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、

归纳和整理后写出本病例特性，涉及阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴

性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊

断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊

治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）平常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性

记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，

但应有经治医师署名。书写平常病程记录时，一方面标明记录时间，另

起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，

天天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录

一次病程记录。对病情稳定的息者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴

别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。内容涉及查

房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊

断的分析及诊疗计划等。

主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况拟定，内容涉及

查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记

录，内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意

见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技

术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病

例讨论的记录。内容涉及讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术

职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接

班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当

在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小

尤内完毕。交（按）班记录的内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者

姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、

巨前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并批

准接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。涉及转出记录

和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急

情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转

科记录内容涉及入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓

名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、

巨前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗

情况总结。阶段小结的内容涉及入院日期、小结日期，患者姓名、性别、

年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、

诊疗计划、医师署名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录。因抢

救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化情况、抢救时间及措

施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具

休到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊

断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完毕后

即刻书写。内容涉及便作名称、操作时间、悌作环节、结果及患者一般

情况，记录过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是否向患者

说明，操作医师署名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者

其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会

诊记录应另页书写。内容涉及申请会诊记录和会诊意见记录，申请会诊

记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请

会诊医师署名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后

48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到

场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录。会诊记录内容涉及会诊意见、

会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的

总结。内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、

拟施麻醉方式、注意事项，并巳录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前

在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措

施所作的讨论。讨论内容涉及术前准备情况、手术指征、手术方案、也

许出现的意外及防范措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨

论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的署名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟

施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中

记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科•别、病案号，患者一般情况、简

要病史、与麻醉相关的