眼结核个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，38岁，公司职员，因“右眼红肿、疼痛伴视力下降2周”于2025年3月10日入院。患者平素体健，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史。（二）发病情况患者2周前无明显诱因出现右眼红肿、疼痛，伴畏光、流泪，视物模糊，症状逐渐加重。自行购买“妥布霉素滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。1周前出现右眼分泌物增多，呈黏液性，遂至当地医院就诊，诊断为“右眼结膜炎”，给予左氧氟沙星滴眼液滴眼治疗，效果不佳。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右眼疑似眼结核”收入院。（三）既往史及接触史患者10年前曾患肺结核，经规范抗结核治疗后痊愈。否认近期与活动性肺结核患者密切接触史。（四）身体评估全身状况：体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。眼部状况：右眼视力0.3，左眼视力1.0。右眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（++），球结膜水肿，角膜中央可见灰白色浸润灶，直径约3mm，边界欠清，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，晶状体透明，玻璃体轻度混浊，眼底窥不清。左眼未见明显异常。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.30，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。红细胞沉降率35mm/h。结核菌素试验（PPD试验）：硬结直径20mm，强阳性。γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性。影像学检查：胸部X线片：双肺未见明显活动性病灶。眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。病原学检查：右眼结膜分泌物涂片及培养：未找到结核分枝杆菌。角膜刮片检查：找到抗酸杆菌。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与眼部炎症刺激有关患者主诉右眼疼痛，疼痛评分（VAS）为4分，表现为持续性胀痛，伴畏光、流泪。（二）感知紊乱：视力下降，与角膜浸润、玻璃体混浊有关患者右眼视力0.3，较左眼明显下降，影响日常生活。（三）有感染扩散的风险：与眼部结核分枝杆菌感染有关患者眼部存在结核分枝杆菌感染，若治疗不及时或护理不当，可能导致感染扩散至眼部其他组织或全身。（四）焦虑：与疾病预后不确定、担心视力恢复有关患者因视力下降、对疾病不了解，表现出焦虑情绪，频繁询问病情及预后。（五）知识缺乏：缺乏眼结核的相关知识及自我护理技能患者对眼结核的病因、治疗方法、护理要点及预防措施不了解，在用药、眼部护理等方面存在误区。（六）潜在并发症：角膜穿孔、青光眼、葡萄膜炎等由于眼部炎症持续存在，可能引发角膜穿孔、青光眼、葡萄膜炎等并发症，影响眼部功能。三、护理计划与目标（一）缓解疼痛护理计划：密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，避免强光刺激。目标：患者疼痛评分（VAS）在3天内降至2分以下，疼痛症状明显缓解。（二）改善视力护理计划：遵医嘱给予抗结核药物及眼部局部治疗，观察视力变化，做好眼部护理，避免眼部感染加重。目标：患者右眼视力在1周内有所提高，1个月内恢复至0.5及以上。（三）预防感染扩散护理计划：严格执行消毒隔离制度，做好眼部护理，指导患者正确用药，避免交叉感染。目标：患者住院期间感染未扩散，眼部及全身感染症状得到有效控制。（四）减轻焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强患者信心。目标：患者焦虑情绪在3天内明显减轻，能积极配合治疗和护理。（五）提高患者知识水平护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍眼结核的相关知识、治疗方法、护理要点及预防措施，指导患者正确进行自我护理。目标：患者在出院前能掌握眼结核的相关知识及自我护理技能，能正确用药和进行眼部护理。（六）预防并发症护理计划：密切观察患者眼部病情变化，监测眼压、前房情况等，发现异常及时报告医生并协助处理。目标：患者住院期间未发生角膜穿孔、青光眼、葡萄膜炎等并发症。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分（VAS），并记录在护理记录单上。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。患者用药后2小时疼痛评分降至3分，4小时后降至2分。保持病室安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻眼部疼痛。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，分散注意力，缓解疼痛。（二）视力护理遵医嘱给予抗结核药物治疗，异烟肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次。同时给予眼部局部治疗，0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次；1%阿托品眼膏涂眼，每晚1次；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次。定期为患者进行视力检查，每周2次，观察视力变化情况。患者入院第3天右眼视力为0.4，第7天为0.5。做好眼部护理，每日用生理盐水清洁眼部分泌物，动作轻柔，避免损伤角膜。滴眼药水时，指导患者头偏向患侧，轻轻拉开下眼睑，将眼药水滴入下穹窿部，避免眼药水直接滴在角膜上，滴药后按压内眦部3-5分钟，以减少药物全身吸收。告知患者避免用手揉眼睛，防止眼部感染加重。外出时佩戴墨镜，避免强光刺激和异物进入眼内。（三）感染预防与控制严格执行消毒隔离制度，将患者安置在单人病房，病室每日开窗通风2次，每次30分钟，用紫外线消毒空气，每日1次，每次60分钟。患者使用的毛巾、脸盆等生活用品专人专用，定期消毒。医护人员在接触患者前后严格洗手，戴口罩、手套进行操作，避免交叉感染。指导患者正确咳嗽、打喷嚏，用纸巾遮盖口鼻，避免飞沫传播。患者的分泌物、排泄物要及时消毒处理。密切观察患者眼部及全身感染症状，如眼部红肿、疼痛、分泌物变化，体温、血常规等指标，发现异常及时报告医生。（四）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者介绍眼结核的病因、治疗方法、预后及护理要点，让患者对疾病有正确的认识，减轻其恐惧和焦虑心理。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。为患者提供舒适的住院环境，满足其合理需求，让患者感受到关怀和温暖。患者入院第3天焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。（五）健康宣教向患者及家属介绍眼结核的相关知识，包括病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预防措施等，让其了解疾病的危害性和可治性。指导患者正确用药，告知抗结核药物的用法、剂量、疗程及不良反应，强调按时、按量服药的重要性，不可自行停药或增减药量。如异烟肼可能引起周围神经炎，利福平可能引起肝功能损害等，告知患者如出现不适症状及时告知医生。指导患者做好眼部自我护理，如保持眼部清洁，避免用手揉眼睛，正确滴用眼药水等。告知患者避免过度用眼，保证充足的睡眠，有利于眼部恢复。告知患者定期复查的重要性，出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月来院复查，复查项目包括视力、眼压、眼部裂隙灯检查、血常规、肝肾功能等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。（六）并发症的预防与护理密切观察患者眼部病情变化，每日观察角膜浸润灶的大小、形态、颜色变化，前房深度、房水闪辉情况，瞳孔大小及对光反射等。监测眼压，每日1次，正常眼压范围为10-21mmHg，若眼压升高，及时报告医生。告知患者如出现眼部剧烈疼痛、视力急剧下降、眼部分泌物增多等症状，及时告知医护人员。遵医嘱按时给予散瞳药物，防止虹膜粘连，避免青光眼的发生。同时观察散瞳药物的不良反应，如口干、面红、心率加快等，告知患者属于正常反应，不必紧张。避免眼部外伤，指导患者注意保护眼睛，避免碰撞、挤压眼部。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时疼痛评分（VAS）为4分，经过3天的护理干预后，疼痛评分降至1分，疼痛症状明显缓解，达到预期目标。（二）视力改善效果患者入院时右眼视力为0.3，经过1周的治疗和护理后，右眼视力提高至0.5；1个月后复查，右眼视力恢复至0.6，达到预期目标。（三）感染控制效果患者住院期间，眼部红肿、疼痛、分泌物增多等感染症状逐渐减轻，体温、血常规等指标恢复正常。病室环境消毒合格，未发生交叉感染，感染得到有效控制，达到预期目标。（四）焦虑缓解效果通过心理护理和健康宣教，患者焦虑情绪明显减轻，入院第3天焦虑评分（SAS）为45分（正常范围50分以下），能积极配合治疗和护理，达到预期目标。（五）知识掌握程度出院前对患者进行眼结核相关知识及自我护理技能的考核，采用问卷调查的方式，满分100分，患者得分为90分，表明患者已掌握眼结核的相关知识及自我护理技能，达到预期目标。（六）并发症预防效果患者住院期间未发生角膜穿孔、青光眼、葡萄膜炎等并发症，眼部病情稳定，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理及时有效，通过药物治疗和非药物干预相结合的方法，迅速缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。视力护理措施到位，严格按照医嘱给予药物治疗和眼部护理，定期监测视力变化，及时调整护理方案，促进了患者视力的恢复。感染预防与控制措施严格，有效避免了感染的扩散和交叉感染的发生，为患者的治疗和康复提供了保障。心理护理和健康宣教工作细致，有效减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的知识水平和自我护理能力，促进了患者的康复。（二）护理过程中存在的不足在疼痛评估方面，虽然每4小时评估一次疼痛评分，但对于患者疼痛的动态变化观察不够细致，未能及时发现患者疼痛加重的情况并采取相应的措施。在健康宣教方面，虽然采用了口头讲解和发放宣传资料的方式，但宣教内容的针对性和个性化不够强，未能根据患者的文化程度、接受能力等因素进行调整，导致部分患者对某些知识的理解不够透彻。在并发症的预防方面，虽然密切观察患者的病情变化，但对于一些潜在的并发症预警信号认识不足，未能及时采取有效的预防措施。（三）改进措施加强疼痛评估的动态观察，增加疼痛评估的次数，特别是在患者用药后、活动后等时间段，密切观察患者疼痛的变化情况，及时调整止痛方案。同时，加强与患者的沟通交流，了解其疼痛感受，给予个性化的疼痛护理。优化健康宣教内容和方式，根据