腹部损伤讲解

第一节概论腹部损伤（abdominalinjury）在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%。分类腹部损伤开放性损伤：穿透伤：腹膜破损非穿透伤：无腹膜破损闭合性损伤注医源性损伤：各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫和腹部手术所致

病因开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片。常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管。

闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。临床表现单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，皮下瘀斑。临床表现实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。

肩部放射痛→肝或脾的损伤↗肝、脾包膜下破裂↘肠系膜、网膜内出血腹部包块临床表现空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。最突出的是腹膜刺激征，胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。

气腹征、腹胀、感染性休克→空腔脏器破裂睾丸疼痛↘阴囊血肿→阴茎异常勃起↗腹膜后十二指肠破裂诊断了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据，紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救，注意多处内脏损伤及腹部外损伤。诊断开放性损伤的诊断诊断重点：判断是否为穿透伤。注意事项穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比

诊断闭合性损伤的诊断要点有无内脏器官损伤什么脏器受到损伤是否有多发性损伤诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查腹部闭合性损伤的诊断诊断步骤详细了解病史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化；必要时向目击者询问。生命体征观察：特别要注意有无休克征象。全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤。必要的化验：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等。腹部闭合性损伤的诊断腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者早期出现休克征象者持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐明显腹膜刺激征气腹表现腹部出现移动性浊音便血、呕血或尿血直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血腹部闭合性损伤的诊断什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。

以下征象有助于判断：

①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤

②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤

③膈面腹膜刺激表现：肝、脾

④下位肋骨骨折：肝、脾

⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道腹部闭合性损伤的诊断是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官诊断困难时的处理诊断困难时的处理方法辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查诊断困难时的处理诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者

诊断性腹腔穿刺术和灌洗术结果分析：

灌洗后回抽液体： 红色→血腹， 清淡→无腹腔出血， 浑浊、胃内容物→胃、肠穿孔 粉红色→后腹膜血肿或少量腹腔内出血镜下检查： 血球、细菌，胆红素、淀粉酶测定诊断困难时的处理X线检查：常用胸片及平卧位腹平片胃或肠管破裂

腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔

腹膜后积气肝破裂

右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂

胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹诊断困难时的处理B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者MRCP：主要用于胆道损伤诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）诊断困难时的处理进行严密观察观察内容：每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压每30分钟检查一次腹部体征每30～60分钟测定一次红细胞数、Hb和Hct必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术诊断困难时的处理进行严密观察观察期间的处理:积极补充血容量，并防治休克注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压：疑有空腔器官破裂或明显腹胀时诊断困难时的处理进行严密观察

观察期间的“三不”不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食诊断困难时的处理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势膈下有游离气体表现红细胞计数进行性下降诊断困难时的处理剖腹探查指征血压由稳定转为不稳定甚至下降腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物胃肠出血积极救治休克而情况不见好转或继续恶化剖腹探查术的要点手术探查修补腹部损伤的处理原则穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术如腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤麻醉：气管插管全身麻醉切口正中切口适用于大多数情况腹部有开放损伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔腹部损伤的处理腹腔探查有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明出血来源腹腔内没有大出血时，应对腹腔脏器进行系统、有序的探查探查顺序：肝、脾、膈肌

胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜

胃后壁、胰腺

十二指肠二、三、四段腹部损伤的处理术中处理原则先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤腹部损伤的处理下列情况需放置引流肝、胆、胰、十二指肠及结肠损伤者；空腔脏器修补缝合后有可能发生溢漏者；有较大裸露创面继续渗出者局部已形成脓肿者第二节常见内脏损伤的特征和处理

一、脾破裂

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20％～40％。在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。脾破裂分类中央型破裂：破损在脾实质深部被膜下破裂：破损在脾实质周边部分真性破裂：临床上85％属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面发生率40-50%损伤形式： 爆裂 脾门撕裂 断裂脾破裂

脾脏中央型破裂脾脏被膜下破裂脾脏真性破裂脾被膜下血肿脾破裂临床检查：

左下胸壁的挫伤左下肋骨折表现左上腹疼痛和肌紧张左肩胛区疼痛血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克影象学表现腹部平片B超-首选CT脾破裂脾损伤Ⅳ级分级法Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度≤5.0，深度≤1.0厘米Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累

（第六届全国脾外科学术研讨会2000年天津）

脾破裂脾破裂处理原则：抢救生命第一，保脾第二

非手术处理适应证：无休克或容易纠正的一过性休克影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅无其它腹腔脏器合并伤脾破裂手术指征：观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml）合并有其它器官损伤手术方式：保脾手术脾全切手术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；高龄；多发伤严重者；病理脾脾移植：小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植二、肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多。

肝破裂发生率：25%，70%为肝右叶损伤类型

包膜下血肿（少见）表浅裂伤深部裂伤肝中央血肿大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤肝破裂临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克肝破裂黄志强肝外伤分级法Ⅰ级：裂伤深度不超过3cmⅡ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤肝破裂影像学表现腹部平片B超-首选CT肝包膜下血肿肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回声线中断肝实质内血肿肝破裂手术治疗基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流处理原则：肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案肝破裂手术方法肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者胰腺损伤发生率较低损伤形式：

主要发生在胰颈部单纯挫伤胰周血肿主胰管破裂胰腺损伤特点发病率低：1％～2％早期易漏诊常并发胰漏或胰瘘死亡率较高：20％胰腺损伤并发症 坏死 急性胰腺炎 胰腺假性囊肿 胰瘘

胰腺损伤手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法被膜完整的胰腺损伤：局部引流胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合空腔脏器的损伤发生率：30%损伤部位：

主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱类型: 浆肌层撕裂 全层破裂胃损伤临床特点损伤未波及胃壁全层，可无明显症状损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征肝浊音界消失，膈下游离气体胃管引流出血性物胃损伤手术治疗手术探查要彻底：应包括后壁的探查边缘整齐的裂口：止血后直接缝合边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合广泛损伤者：胃部分切除十二指肠损伤临床特点损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射右上腹及右腰固定压痛腹部体征轻微而全身情况不断恶化有时可有血性呕吐物出现十二指肠损伤临床特点损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索血清淀粉酶升高腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展胃管注入水溶性碘剂可见外溢CT示右肾前间隙气泡更加清晰直肠指检有时可在骶前触及捻发感十二指肠损伤手术方式单纯修补术带蒂肠片修补术损伤肠断切除吻合术十二指肠憩室化胰头十二指肠切除术浆膜切开血肿清除术小肠破裂诊断明显的腹膜炎体征部分病人有气腹表现治疗确诊后立即手术治疗手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查小肠破裂手术方式以简单修补为主以下情况行部分小肠切除吻合术裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重小段肠管有多处破裂肠管大部分或完全断裂肠管严重碾挫、血运障碍肠壁内或系膜缘有大血肿肠系膜损伤影