胰腺切除术后胰瘘风险预测和防治策略研究进展2026

胰腺切除术后胰瘘风险预测和防治策略研究进展2026胰腺疾病在全世界的发病率逐年上升，外科手术是目前治疗的主要手段之一。随着对疾病的理解逐渐加深和外科技术的进步，围术期死亡率已明显降低，但术后胰瘘（postoperativepancreaticfistula,POPF）的发生率仍超过10%。根据胰腺病变部位不同，胰腺手术方式分为胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰中段切除术、胰腺部分剜除术。POPF是胰腺切除术后，胰肠吻合口或胰腺断端闭合不全或瘘管胰液通过非生理途径外流的现象。有研究表明，胰体尾切除术的POPF发生率远高于胰十二指肠切除术。如胰液渗漏到腹腔导致腹膜内脓肿形成，继而引发严重腹腔感染和出血，再次手术的死亡率可高达39%。因此POPF是胰腺切除术后最常见的致死性并发症，也是患者生活质量下降、住院时间延长、住院费用增加的主要原因。了解POPF的危险因素和诊治流程，有助于提高治疗效果和降低死亡风险。本文就POPF的预测、预防和早期干预的研究进展进行综述，以期进一步提高胰腺切除术后患者的整体治疗效果和生活质量。一、POPF的诊断与分级POPF是胰腺外科最为常见且严重的并发症之一，其精确定义与标准化分级对于临床诊疗及科研评估具有重要意义。根据国际胰腺外科学研究组（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS）2016年共识，POPF特指术后第3天或之后，经腹腔引流液检测证实淀粉酶浓度超过正常血清淀粉酶上限3倍，并伴有相应临床表现或影像学证据的胰液渗漏。在分级标准上，该共识将具有临床意义的POPF划分为3级：B级胰瘘指需积极临床干预，如保留引流管、行经皮或内镜下引流、应用特异性药物、给予全肠外营养或导致住院时间显著延长的情形，其虽不直接危及生命但显著增加患者负担；C级胰瘘为最严重类型，指需再次手术、导致器官功能衰竭或与死亡直接相关的胰瘘，是术后死亡的主要风险因素；原A级胰瘘现被明确定义为“生化漏”，即仅表现为引流液淀粉酶升高而无临床症状、亦无需特殊处理的自限性状态。值得注意的是，为进一步优化B级胰瘘这一异质性群体的管理策略与预后评估，近期学术探讨建议将其细分为B1（需轻微治疗调整）、B2（需积极药物或介入治疗）及B3（引发严重生理紊乱、治疗极为复杂）3个亚型，这一细分有望为临床精准治疗与研究提供更细致的依据。二、POPF的预测模型在过去10年间，众多学者致力于开发和改进胰瘘预测模型，旨在提升胰腺POPF预测的准确性。目前已提出并优化超过60种胰瘘相关预测模型，这些模型为POPF的早期诊断提供了坚实的依据。最主要胰瘘相关预测模型包括以下几种：(1)改良胰瘘风险评分（alternative⁃fistulariskscore,a⁃FRS）。a⁃FRS于2017年提出，通过外部验证发现，胰腺质地柔软、胰管直径<5mm和体重指数>25kg/m²是POPF的危险因素。该评分系统符合2016年ISGPS的分级标准，具有较高的临床应用价值。(2)更新胰瘘风险评分（updated‑alternativefistulariskscore,ua‑FRS）。ua‑FRS于2021年提出，基于a‑FRS增加了性别因素，适用于腔镜和机器人胰腺手术。该模型通过综合多个因素，能够更准确地进行风险分层，帮助制定个性化预防和治疗策略。(3)远端胰腺切除术胰瘘风险评分(distal⁃fistulariskscore,D⁃FRS）。D⁃FRS于2023年提出，是首个针对胰体尾切除术的评分系统。该模型分为术前和术中两个部分，术前将胰颈厚度>10mm、主胰管直径>2mm作为预测因素，术中增加了体重指数>24.5kg/m²、胰腺质地柔软和手术时间>230min等因素。该评分系统为胰体尾切除术后胰瘘的预防提供了重要参考。(4)基于机器学习的预测模型。近年来，人工智能模型在医学领域的应用日益广泛。Verma等基于ACSNSQIP数据开发的机器学习模型，能够整合术前临床数据、影像学特征和术中信息，预测胰十二指肠切除术后临床相关的POPF。该模型的预测准确率高于传统评分系统，但其性能依赖于数据的质量和数量。目前大多数预测模型仍存在外部验证的局限性。此外，诊断阈值、判断标准、预测因子的非盲评估、不同的统计方法以及各种风险因素之间的潜在相互作用缺乏共识，导致预测模型的性能较差。未来仍需要深入研究胰瘘的发生机制，寻找更好的术前预测指标。三、POPF的预防措施1.围术期营养支持：术后吻合口的愈合需要蛋白质、维生素等营养物质。有研究表明，营养状态与POPF之间有显著的相关性。预后营养指数<45、内脏脂肪组织面积/骨骼肌指数≥1.4、中性粒细胞与淋巴细胞之比≥2.1和白蛋白<3.2g/L，是POPF的独立危险因素。术后尽早对患者进行肠内营养支持，可降低POPF的发生率，促进病情恢复。2.手术与吻合方式的选择：微创手术具有创伤小、恢复快、缩短手术时间等优势，在胰腺外科领域逐渐受到青睐。POPF的发生率是评价胰腺手术效果的关键指标。Zhao等的研究指出，微创手术与传统开放手术比较，两者POPF发生率差异无统计学意义。然而，微创手术在减少术中出血和缩短住院时间方面具有优势，对患者的整体康复过程具有积极影响。在胰腺外科手术中，胰胃吻合术和胰空肠吻合术是最主要的重建方式。有研究表明，胰十二指肠切除术后胰胃吻合术和胰空肠吻合术的POPF发生率分别为11.2%和18.7%，两组差异无统计学意义，但行胰胃吻合术患者出现POPF后的预后结果明显优于胰空肠吻合术者。除了选择合适的重建方式，吻合技术的优化也是降低POPF风险的关键。胰肠吻合技术主要包括胰腺空肠套入式吻合、胰管对空肠黏膜端-侧吻合，两者各有优势与局限性，根据胰腺的厚度与质地可选择不同吻合方式。(1)胰腺空肠套入式吻合术：是经典的胰肠重建技术,只需缝合胰腺残端和空肠，不需要吻合主胰管，适用于胰管细小(≤3mm)、胰腺质软的患者，减少了手术的复杂性。套入式吻合的缺点在于胰腺残端和胰管开口均暴露于空肠腔内，肠液的腐蚀有继发胰腺残端出血的潜在风险；此外，胰管开口的瘢痕狭窄甚至闭塞可致胰腺外分泌功能不全。目前该方法应用较少。(2)胰管对空肠黏膜端⁃侧吻合术：又称为Blumgart吻合术，是通过胰管和空肠黏膜的直接吻合，利用空肠壁作为缓冲，从而减少胰腺实质的损伤。随着微创技术的发展，早期的Blumgart吻合术采用间断的缝合，不利于腔镜操作，经过改良后Blumgart吻合术采用U型缝合，简化缝合步骤、减少手术时间以及对胰腺组织的损伤，显示出更低POPF的发生率。这一新技术改良不仅提升了手术安全性，也优化了患者的术后恢复过程。该吻合方式在目前应用较为广泛，适用于所有胰腺残端的重建，但不适用于胰管较细且胰管难以暴露的患者。3.术中预防性技术的使用：大网膜垫技术是指在胰十二指肠切除术中，充分利用大网膜的生物特性覆盖切除后所形成的空隙，将大网膜作为衬垫或包裹材料，从而降低胰周积液发生率的一种手术操作。通过其生物屏障效应，可有效预防胰液活化，减少感染和炎症，同时改善吻合口的血液供应，显著降低了POPF发生率和术后出血的风险。可见大网膜垫技术在预防POPF方面显示出积极作用，随着研究的深入，期望能更明确其疗效。胰管支架分为内引流和外引流两种，前者是通过胰管空肠吻合口将胰液引流到空肠，后者通过将支架放入主胰管以便从外部引流胰液。是否放置支架主要取决于手术方式与胰腺质地，术中胰头切除及胰管损伤或胰十二指肠切除术后胰腺质地软、胰管直径≤3mm的患者使用支架有助于降低POPF的发生率。对于引流方式，外引流支架在降低POPF及相关并发症发生率效果优于内引流支架。此外，使用生理形状胰管支架可促进胰液的充分引流，减少POPF的发生。目前放置支架与POPF的关系还未达成明确共识，但临床上对于胰十二指肠切除术后胰管狭窄的患者，倾向于使用支架促进胰液的充分引流，作为降低POPF发生率的预防措施。在胰腺手术中，生物补片通过形成物理屏障和生物活性支架，可有效预防POPF并促进组织恢复。术中是否使用生物补片需根据具体情况判断。对于胰腺质地较软、残端厚度>2cm、胰管直径<3mm，以及伴有胰管损伤的患者，生物补片可显著降低POPF发生率；对于胰腺纤维化明显的患者则推荐采用传统缝合。若术中出现感染迹象，建议使用大网膜包裹，而非生物补片，以避免感染风险。采用闭合器是胰腺手术中一种常见的残端闭合方式，术中可根据胰腺组织的质地与厚度对闭合器进行选择性使用。对于质地软的胰腺组织因使用闭合器后组织易撕裂，增加POPF风险，通常采用捆绑式吻合；对于质地较硬的纤维化组织，使用闭合器可降低手术风险，对于厚胰腺（>15mm）建议高闭合力的钉仓，薄胰腺（<10mm）则采用低闭合高度钉仓。4.术后引流管理：胰腺手术后置入腹腔引流管是一项关键措施,有助于引流术后吻合口周围的渗液，降低POPF的风险。然而，术中引流管放置的位置不当不仅会导致POPF的发生率增加，还会影响引流液淀粉酶（drainfluidamylase,DFA）的测定，不利于评估POPF的风险。近期有学者认为对于低风险患者（胰瘘风险评分为0~3）可不放置引流管，而中、高风险患者（胰瘘风险评分4~10）可放置引流管。引流方式分为主动引流和被动引流，其中主动引流可有效降低POPF风险。针对不同患者的具体情况,个体化的引流管管理策略也被提出。例如,胰十二指肠切除术后主胰管直径≤3mm且胰腺质地较软的患者,可考虑放置3根引流管以降低胰瘘发生和缩短住院时间。对于高危患者,通过术中放置引流管，对吻合口预防性冲洗也有助于减少POPF和感染等并发症发生。引流管的拔除时机是影响POPF发生率的关键因素，延长引流管的放置会增加POPF的发生。建议根据引流液的量和DFA水平来确定拔管时间，当引流液量每日少于100ml时，可考虑拔除。对于中、高危患者，若术后第1天DFA不超过5000U/L，可在术后第3天拔管；对于微创手术者，术后第1天DFA较开放手术低，术后第3天时差异性消失，因此参考第3天的DFA水平考虑是否拔管。合理应用引流管对于预防和早期诊断胰瘘具有重要意义。对于引流管的放置，应根据患者的风险评估、手术方式以及身体健康状况进行评估。5.药物的预防性使用：生长抑素类药物通过抑制胰腺分泌和降低酶活性，具有预防POPF的潜力。目前，临床上对于中、高危患者(如胰腺质地软、胰管直径小等情况)通常予以生长抑素类似物预防POPF的发生。有报道对于中、高风险患者使用生长抑素类药物可明显降低POPF的发生率。但也有研究认为生长抑素类药物不能降低所有胰腺切除术的POPF发生率，因此生长抑素的预防性使用仍缺乏统一的共识，未来需要更多高质量临床研究进一步评估药物在不同风险人群中的预防效果,为最佳预防策略的制定提供循证依据。此外，近期有报道氢化可的松能降低POPF的发生率，这为预防POPF提供了新的研究方向。6.新方法与新技术：近年来，为降低POPF的发生率，医学领域在术中干预措施方面取得了显著进展。研究者们通过研发ObsidianASG生物材料用于包裹胰腺吻合口，其富含血小板的纤维蛋白基质能够促进组织再生和愈合。术中应用近红外荧光成像技术监测胰腺残端的组织灌注，提供了实时反馈，以便在必要时调整吻合方式，进一步优化手术效果。新型生长抑素类似物兰瑞肽的研发在术前使用也被证实可以降低POPF的发生率，特别是在高危患者中。这些创新方法和技术的综合应用，结合手术方式的持续改良，为降低POPF的发生率提供了多维度的解决方案，显著改善了胰腺手术患者的预后。四、POPF的治疗90%~95%的POPF患者可通过保守治疗获得愈合。治疗方法包括药物治疗、营养支持和引流。对于生化漏患者，充分引流通常可实现自愈。对于引流液较大、临床症状严重或药物治疗无效的患者，间歇性冲洗有助于稀释腹腔内淀粉酶，预防胰腺分泌物引起的损害。此外，还需通过食物限制、肠外营养、生长抑素类药物和抗生素来治疗POPF。在治疗生化漏的基础上，保持引流管的通畅是治疗B级胰瘘和C级胰瘘的重要手段。对于引流不畅的患者，可能需要重置或调整引流管，或在CT引导下引流，这是目前治疗POPF所致腹腔内脓肿的首选治疗方案，同时能够有效预防POPF导致的二次手术。若胰瘘合并感染，需使用抗生素进行治疗。先经验性使用广谱抗菌药物，并留取引流液做培养，根据药物敏感试验结果调整抗菌药物的使用。当患者出现持续性POPF超过3个月且引流无减少趋势、引流不畅或反复感染（尤其是出现脓腔）、腹腔内大出血、胰肠吻合口完全破裂或无法通过微创方法控制的并发症，以及胰瘘与主胰管相通且内镜治疗失败等情况或其他治疗无效时，才考虑再次剖腹手术。综上所述，随着医学界对胰腺手术后并发症的深入