医院病案管理与借阅规范操作流程

医院病案管理与借阅规范操作流程医疗活动中产生的病案是记录患者诊疗全过程的核心载体，兼具医疗质量追溯、医学科研支撑、法律凭证留存等多重价值。规范的病案管理与借阅流程，既是保障医疗信息安全的必要举措，也是提升医疗服务效率、维护医患权益的关键环节。本文结合临床实践与行业规范，梳理病案从归档到借阅的全流程操作要点，为医疗机构优化病案管理体系提供参考。一、病案归档管理流程（一）出院病案回收患者出院后，经治医师需在规定时限内完成病案书写（含病程记录、医嘱单、检验报告等），由病区护士核对纸质资料完整性（如检查报告单是否齐全、签字是否规范），并将病案移交至病案管理部门。移交时需填写《病案交接登记表》，双方确认数量、页码完整性后签字，若存在缺项需当场标注并反馈临床科室补正。（二）病案整理与编码病案管理人员接收后，需按“首页—入院记录—病程记录—医嘱单—检验/检查报告—出院记录—其他”的逻辑顺序整理，检查文书格式、签名、时间线的规范性。整理完成后，由编码员依据国际疾病分类（ICD）标准对主要诊断、并发症、手术操作等进行编码，确保编码与临床诊断的一致性（如肿瘤病例需结合病理报告细化编码）。（三）电子病案录入与存储同步将纸质病案信息录入医院电子病案系统，录入过程需双人核对关键信息（如患者姓名、诊断、手术名称），避免数据错误。纸质病案需存放于恒温恒湿、防火防潮的专用库房，按归档号排序上架；电子病案需每日备份至云端或物理服务器，设置访问权限分级（如医师、管理员、科研人员权限区分），并定期进行数据完整性校验。二、病案借阅操作规范（一）院内借阅（临床、科研、教学用途）1.申请流程：借阅人填写《病案借阅申请表》，注明借阅目的、病案号、预计归还时间，经科室负责人审批后提交病案室。若为科研借阅，需额外提供科研项目批准文件（涉及隐私的病案需附伦理委员会批件）。2.借阅限制：单份病案借阅期限一般不超过7个工作日，特殊情况（如疑难病例讨论、学术论文撰写）可申请延期，延期需重新办理审批。借阅期间需妥善保管，不得涂改、拆页或外借他人。3.归还核查：归还时病案管理人员需逐页检查完整性，确认无污损、缺页后，在借阅登记表标注“已归还”，并更新电子借阅记录。（二）院外借阅（患者及家属、其他机构、司法部门）1.患者及家属借阅本人借阅：携带有效身份证件（如身份证、医保卡），填写《病案复印申请表》，说明复印用途（如医保报销、商业保险理赔），病案室核对身份后提供指定页面的复印件（注：病程记录、会诊意见等涉及隐私的内容，需按《医疗纠纷预防和处理条例》判断是否可提供）。委托他人借阅：需提供患者本人签字的委托书、双方身份证件，流程同本人借阅。2.其他医疗机构借阅需出具单位介绍信（注明借阅目的、患者姓名、病案号）及借阅人工作证件，经病案管理部门审核后，可提供病案复印件（需加盖病案室公章），原则上不提供原件借阅。若涉及疑难病例会诊，可通过医疗信息共享平台传输电子病案摘要，避免实体病案流转。3.司法机关借阅凭县级以上司法机关出具的公函（注明调查事由、患者信息），由两名以上执法人员携带工作证件到场借阅，病案室需同步记录执法人员信息、借阅时间及用途，提供的病案资料需加盖骑缝章，必要时可留存公函复印件备案。三、病案管理质量控制要点（一）日常核查机制每月抽查不低于10%的在架病案，检查归档完整性（如是否缺检验报告、签字是否遗漏）、编码准确性（随机抽取5份病案与临床诊断核对ICD编码）。对新入职的病案管理人员开展“病案整理—编码—录入”全流程实操考核，确保操作规范。（二）电子病案安全管理权限管理：设置“只读”“修改”“导出”三级权限，医师仅可查看本人管床患者的病案，管理员定期审计权限变更记录。（三）应急处置预案制定“病案丢失/损毁”“系统故障”“信息泄露”三类应急预案：如纸质病案损坏，需立即启动补档流程（联系临床科室重新打印文书、补签）；电子系统故障时，启用离线备份数据，确保临床查询不受影响。四、常见问题及处理建议（一）病案缺项追溯若回收时发现病案缺检验报告，病案管理人员需通过医院信息系统查询报告状态（是否已出报告、是否传输至病案系统），联系检验科或临床科室补打；若为文书缺项（如病程记录未完成），则退回临床科室限期补写，补正后重新交接。（二）借阅逾期处理逾期未归还的，病案室需通过OA系统、电话双重提醒借阅人，超期3个工作日仍未归还的，暂停该借阅人及所在科室的借阅权限，直至归还并经核查无损坏后恢复。（三）信息泄露防范结语：病案管理与借阅的规范化操作，是医疗机构精细化管理的重要体现。通过完