血液透析操作流程与安全规范

血液透析操作流程与安全规范血液透析作为终末期肾病患者维持生命的核心替代治疗手段，其操作流程的规范性与安全管理的精细化直接决定治疗效果与患者生存质量。本文结合临床实践与指南要求，系统梳理血液透析全流程操作要点及安全管控策略，为医护人员提供实用参考。一、操作前准备：从评估到环境的全维度把控（一）患者评估：精准判断治疗基线1.病情与容量评估：详细采集近期感染、出血、胸闷气促等症状，计算透析间期体重增长（建议≤干体重的5%），结合血压、心率、水肿程度判断容量状态（如高血压伴水肿提示容量过载，低血压伴头晕需警惕心功能不全或容量不足）。2.血管通路评估：动静脉内瘘：触诊震颤、听诊杂音是否清晰，观察皮肤有无红肿、硬结，穿刺区域避开血肿或瘢痕。中心静脉导管：检查敷料是否清洁干燥，回抽血液时避免强行抽吸（防止血栓脱落），确认导管无扭曲、外移。（二）设备与耗材准备：筑牢安全基础1.透析机自检：开机后核查电源、水路连接，确认透析液浓度（碳酸氢盐、电解质）、温度（36.5-37.5℃）、流量（常规500ml/min）设置合规，压力传感器、漏血探测器功能正常。2.耗材核查：透析器（膜材料、通量适配患者需求）、管路（无破损、有效期内）按顺序安装，确保动脉端、静脉端连接无误；透析液无沉淀、变色，抗凝剂（肝素、低分子肝素等）及急救药品（生理盐水、钙剂）备于手边。（三）环境准备：减少感染风险透析室保持22-25℃、湿度50%-60%，操作前30分钟关闭门窗，紫外线或空气消毒机消毒，操作区用含氯消毒剂擦拭。无关人员禁止入内，避免交叉感染。二、血液透析操作流程：标准化与个体化的平衡（一）预冲与循环：清除空气与杂质1.管路安装：动脉管路连透析器动脉端，静脉管路连静脉端，接口旋紧防漏液。2.生理盐水预冲：以____ml/min流速，用____ml生理盐水沿“动脉端→透析器→静脉端”预冲，观察管路、透析器有无气泡、漏液，确保透析器纤维束均匀充盈（避免干膜凝血）。3.密闭循环：预冲后将动静脉管路末端连接，以____ml/min循环10-15分钟，进一步冲洗膜孔，同时监测跨膜压、静脉压等参数。（二）患者连接与参数设置：精准适配个体需求1.血管通路操作：内瘘穿刺：采用绳梯法，动脉穿刺点距吻合口≥3cm，静脉穿刺点距动脉端≥5cm，针尖斜面向上、20-30°进针，见回血后固定。导管连接：碘伏消毒接口15秒（待干），回抽封管液后连接管路（区分动静脉端），确认回血通畅。2.参数设置：血流量：成人从____ml/min起步，内瘘成熟者可增至____ml/min，导管≤200ml/min。超滤量：根据体重增长、干体重计算，超滤率≤0.35ml/kg/min（防止组织液回输不足致低血压）。抗凝剂：依凝血功能（APTT、ACT）调整，普通肝素首剂0.3-0.5mg/kg、维持量5-10mg/h；高出血风险者采用枸橼酸钠或无肝素透析（每30分钟生理盐水冲洗管路）。（三）透析过程监测：动态识别风险信号1.生命体征监测：每30-60分钟测血压、心率，观察意识、面色。若收缩压<90mmHg或降幅≥30mmHg，减慢血流量、暂停超滤，快速补液（生理盐水/白蛋白）。2.机器参数监测：实时关注动脉压（过高提示堵塞/贴壁，过低提示流量不足/脱落）、跨膜压（持续升高提示凝血/超滤过多）、漏血报警等，发现异常立即处理。3.并发症处理：肌肉痉挛：减慢超滤，输注生理盐水/葡萄糖酸钙。溶血：透析液淡红、患者胸痛，立即停透、更换管路，碱化尿液、利尿。空气栓塞：夹闭静脉端，患者左侧头低脚高位，吸氧，必要时右心室穿刺抽气。（四）透析结束与回血：安全收尾的关键环节1.回血准备：结束前30分钟停超滤，提前停用抗凝剂（如肝素提前30分钟停药），备生理盐水____ml。2.密闭回血：抬高透析器动脉端，血泵调至____ml/min回输血液，同时生理盐水缓慢推入静脉管路，避免空气进入。血液回输完毕后夹闭通路、停泵，拔除穿刺针/断开导管。3.穿刺点处理：内瘘穿刺点无菌棉球压迫15-30分钟（力度以不出血、可及震颤为宜）；导管接口消毒后肝素帽封管，妥善固定敷料。三、安全规范与质量控制：多维度风险防控（一）感染控制：细节决定成败手卫生：操作前后七步洗手，接触血液后速干手消。无菌操作：穿刺、导管维护戴手套、口罩，铺无菌巾；透析器、管路一次性使用（复用需严格合规并标识）。环境消毒：透析机、台面每日含氯消毒，每月空气、物表培养（细菌≤500CFU/m³、≤10CFU/cm²）。（二）抗凝安全：个体化与应急并重抗凝方案：依出血史、凝血功能调整，监测APTT（基础值1.5-2.5倍）或ACT（____秒）。出血应急：透析中出血（如消化道、颅内出血）立即停抗凝，改用无肝素透析，鱼精蛋白拮抗肝素（1mg拮抗100U）。（三）应急处理：快速响应保障安全低血压：降血流量、停超滤，快速补液，必要时升压（多巴胺）。管路凝血：生理盐水冲洗无效则更换管路，调整抗凝剂量。设备故障：启动备用电源，切换旁路/手动模式，生理盐水维持循环，联系维修。（四）患者教育：主动参与自我管理透析间期：体重增长≤5%，限盐（<3g/d）、限钾（避免香蕉、橘子），水分摄入=500ml+前一日尿量。通路维护：内瘘避免压迫、提重物，每日自查震颤；导管保持敷料清洁，洗澡时防水，敷料松动及时就诊。四、质量持续改进：从记录到优化的闭环管理（一）操作记录：可追溯的治疗档案详细记录生命体征、透析参数、并发症及处理，确保及时、准确、完整，为后续治疗提供依据。（二）设备维护：性能稳定的保障透析机每月校准（压力、电导度），每半年全面维护；水处理系统每周检测水质（硬度、游离氯、细菌、内毒素），确保透析液合规。（三）人员培训：技能提升的核心定期组织操作培训、应急演练，考核穿刺、机器操作、并发症处理，确保全员熟练掌握核心技能。（四）不良事件分析：持续优化的动力建立不良事件上报制度，对低血压、溶血、感染等事件进行根本原因分析（RCA），