2025中国糖尿病肾脏病基层管理指南

2025中国糖尿病肾脏病基层管理指南一、疾病概述与流行病学糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病最常见且严重的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。随着全球糖尿病发病率的急剧上升，DKD的患病率也呈现出显著的增长趋势。在中国，糖尿病患者数量庞大，DKD的防治形势尤为严峻。流行病学研究显示，中国糖尿病患者中DKD的患病率约为20%40%，且随着糖尿病病程的延长，DKD的发生风险逐渐增加。在不同地区和人群中，DKD的患病率存在一定差异，可能与种族、生活方式、血糖控制水平等因素有关。DKD的发生不仅严重影响患者的生活质量，增加心血管疾病的发生风险，还给社会和家庭带来了沉重的经济负担。二、发病机制DKD的发病机制复杂，是多种因素共同作用的结果，主要包括以下几个方面：1.代谢紊乱：长期高血糖可通过多元醇通路、蛋白激酶C激活、己糖胺通路激活等途径，导致细胞内氧化应激增加，产生大量的活性氧簇（ROS），进而损伤肾脏细胞和组织。此外，高血糖还可引起糖化终末产物（AGEs）的提供增加，AGEs与其受体（RAGE）相互作用，激活一系列细胞内信号通路，导致肾脏细胞增殖、凋亡异常，细胞外基质沉积，最终导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化。2.血流动力学异常：糖尿病患者常伴有肾脏血流动力学改变，表现为肾小球高灌注、高滤过和高血压。肾小球内高压可导致肾小球毛细血管壁损伤，使蛋白质滤过增加，同时激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），进一步加重肾脏损伤。3.氧化应激与炎症反应：氧化应激可激活炎症信号通路，导致炎症因子如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素6（IL6）等释放增加，炎症细胞浸润肾脏组织，引起肾脏炎症反应，促进肾脏纤维化的发生和发展。4.遗传因素：遗传因素在DKD的发生中也起着重要作用。研究发现，某些基因的多态性与DKD的易感性相关，如血管紧张素转换酶（ACE）基因、醛糖还原酶（AR）基因等。三、诊断与分期1.诊断标准尿白蛋白排泄率（UAE）：是诊断DKD的重要指标之一。正常UAE<30mg/24h，微量白蛋白尿为UAE30300mg/24h，大量白蛋白尿为UAE>300mg/24h。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：是目前推荐的评估尿白蛋白排泄的首选指标。正常UACR<30mg/g，微量白蛋白尿为UACR30300mg/g，大量白蛋白尿为UACR>300mg/g。估算肾小球滤过率（eGFR）：采用简化的MDRD公式或CKDEPI公式计算eGFR。eGFR是评估肾脏功能的重要指标，eGFR<60ml/min/1.73m²提示存在肾功能损害。2.分期Ⅰ期：肾小球高滤过期，表现为GFR升高，UAE正常，肾脏结构和功能基本正常。Ⅱ期：正常白蛋白尿期，GFR可正常或轻度升高，UAE正常，但肾脏组织学已出现轻度病变，如肾小球基底膜增厚和系膜基质增多。Ⅲ期：微量白蛋白尿期，GFR大致正常，UACR30300mg/g或UAE30300mg/24h，此期是DKD早期干预的关键时期。Ⅳ期：大量白蛋白尿期，GFR进行性下降，UACR>300mg/g或UAE>300mg/24h，可伴有水肿、高血压等临床表现。Ⅴ期：肾衰竭期，GFR<15ml/min/1.73m²或需要透析治疗，此期患者预后较差。四、筛查与评估1.筛查对象：所有糖尿病患者均应定期进行DKD筛查，尤其是病程超过5年的2型糖尿病患者和1型糖尿病患者确诊后5年起，以及伴有高血压、血脂异常、肥胖等高危因素的糖尿病患者。2.筛查方法尿液检查：每年至少检测一次UACR，以早期发现微量白蛋白尿。对于UACR异常的患者，应在36个月内重复检测2次，以确定是否为持续性白蛋白尿。肾功能检查：每年至少检测一次血清肌酐，并计算eGFR，以评估肾脏功能。血压测量：每次就诊时均应测量血压，以早期发现高血压并及时干预。3.评估内容肾脏病变评估：除了UACR和eGFR外，还应评估肾脏的结构和形态，如肾脏超声检查，以了解肾脏大小、皮质厚度等情况。心血管病变评估：DKD患者心血管疾病的发生风险增加，应评估心血管危险因素，如血脂、血糖、血压、心电图等，以早期发现心血管病变并进行干预。营养状况评估：DKD患者常伴有营养不良，应评估患者的营养状况，如体重、身高、体质指数（BMI）、血清白蛋白等，以指导营养治疗。五、综合管理1.血糖管理控制目标：一般情况下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%。对于年轻、病程短、无严重并发症的患者，可将HbA1c控制目标进一步严格至<6.5%；对于老年、病程长、有严重并发症的患者，可适当放宽HbA1c控制目标至<8%。治疗方案：根据患者的病情和身体状况，选择合适的降糖药物。对于早期DKD患者，可优先选择二甲双胍、磺脲类、格列奈类等药物；对于中晚期DKD患者，应避免使用经肾脏排泄的降糖药物，如二甲双胍、磺脲类等，可选择胰岛素、DPP4抑制剂、SGLT2抑制剂等药物。2.血压管理控制目标：一般情况下，血压控制目标为<130/80mmHg。对于老年患者或伴有严重并发症的患者，可适当放宽血压控制目标至<140/90mmHg。治疗方案：首选RAAS抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可有效降低血压，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病变的进展。如果血压控制不佳，可联合使用钙通道阻滞剂、利尿剂等药物。3.血脂管理控制目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）控制目标为<2.6mmol/L。对于合并心血管疾病的患者，LDLC控制目标应进一步严格至<1.8mmol/L。治疗方案：首选他汀类药物，可有效降低LDLC水平，减少心血管疾病的发生风险。如果血脂控制不佳，可联合使用贝特类、烟酸类等药物。4.生活方式干预饮食控制：建议患者遵循低盐、低脂、低糖、优质低蛋白饮食原则。盐摄入量应控制在<6g/d，蛋白质摄入量应根据患者的肾功能情况进行调整，一般为0.81.0g/（kg·d），其中优质蛋白质应占50%以上。运动锻炼：建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可适当进行力量训练。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒可加重肾脏损伤，建议患者戒烟限酒。5.药物治疗RAAS抑制剂：ACEI或ARB是治疗DKD的一线药物，可有效降低血压，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病变的进展。但在使用过程中应注意监测血钾和肾功能，避免出现高钾血症和肾功能恶化。SGLT2抑制剂：可通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，降低血糖水平，同时还可降低血压、减轻体重、减少尿蛋白排泄，具有肾脏保护作用。DPP4抑制剂：可通过抑制DPP4酶的活性，提高胰高血糖素样肽1（GLP1）水平，促进胰岛素分泌，降低血糖水平，同时还具有一定的肾脏保护作用。其他药物：如醛固酮受体拮抗剂、抗氧化剂、中药等，也可在一定程度上改善DKD患者的病情，但需要进一步的研究证实其疗效和安全性。六、转诊与随访1.转诊指征诊断不明确，怀疑存在其他肾脏疾病的患者。经规范治疗后，尿蛋白持续升高或肾功能进行性恶化的患者。出现严重并发症，如急性肾损伤、高钾血症、心力衰竭等的患者。2.随访内容血糖、血压、血脂等指标的监测，了解治疗效果和病情变化。UACR、eGFR等指标的监测，评估肾脏病变的进展情况。药物不良反应的监测，及时调整治疗方案。健康教育，指导患者进行生活方式干预和自我管理。七、患者教育1.疾病知识教育：向患者介绍DKD的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗方法等知识，提高患者对疾病的认识和重视程度。2.自我管理教育：指导患者进行血糖、血压、体重等指标的自我监测，掌握饮食控制、运动锻炼、药物治疗等自我管理方法，提高患者的自我管理能力。3.心理支持：DKD患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，应给予患者心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。八、结语DKD